Лечение ДКМП

Цель лечения больных с ДКМП заключается в устранении клинических симптомов и профилактике тяжелых осложнений этого заболевания, повышении качества и увеличении продолжительности жизни.

Следовательно, проводимая терапия должна быть направлена на 1) устранение основного заболевания (если такое заболевание диагностировано); 2) профилактику прогрессирования дилатации желудочков сердца, 3) уменьшение выраженности застоя в малом и большом кругах кровообращения; 4) увеличение СВ; 5) профилактику угрожающих жизни аритмий и 6) тромбоэмболии, а также 7) решение вопроса о необходимости пересадки сердца.

Терапевтические мероприятия, направленные на уменьшение выраженности застоя и увеличение СВ, подробно обсуждались в главе, посвященной сердечной недостаточности. Вначале ограничивают потребление поваренной соли и назначают больным этой категории диуретические препараты. Одним из наиболее значительных достижений последних 20 лет следует признать внедрение в клиническую практику препаратов, обладающих вазодилатирующим действием. Так, длительная терапия пероральными ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или гидралазином (вазодилататор, непосредственно влияющий на гладкие мышцы артериол) в сочетании с изосорбида динитратом (венодилататор) способствует нормализации показателей гемодинамики, повышению качества и увеличению продолжительности жизни больных этой категории.

Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что терапия ингибиторами АПФ эффективна даже в тех случаях, когда у больных отсутствуют явные клинические симптомы дисфункции ЛЖ, поскольку предотвращает развитие симптомов сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ являются препаратами первого выбора при лечении больных с ДКМП. Комбинированная терапия гидралазином и изосорбида динитратом показана больным, плохо переносящим ингибиторы АПФ. В некоторых случаях больным с ДКМП для улучшения симптоматики назначают сердечные гликозиды, однако прием этих препаратов не сопровождается достоверным увеличением продолжительности жизни.

При развернутой форме ДКМП нередко отмечаются предсердные и желудочковые аритмии — в 40% случаев причиной смерти больных этой категории является желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочка. Для предотвращения развития угрожающих жизни аритмий, особенно на фоне терапии диуретиками, крайне важно поддерживать уровень электролитов сыворотки крови в пределах нормальных значений (в первую очередь — концентрацию ионов натрия и магния).

Результаты клинических исследований указывают на то, что антиаритмические средства, к сожалению, неэффективны в снижении смертности больных с ДКМП от желудочковых аритмий. Более того, назначение препаратов этого класса больным с выраженной дисфункцией ЛЖ может сопровождаться более выраженными нарушениями сердечного ритма.

В настоящее время единственно эффективным методом, позволяющим уменьшить риск смерти у больных с ДКМП и тяжелыми желудочковыми аритмиями, является имплантация автоматического дефибриллятора.
Стаз крови в плохо сокращающихся желудочках часто приводит к образованию пристеночных тромбов. Тромб, образовавшийся в ПЖ, может вызвать тромбоэмболию легочной артерии, а тромбы из ЛЖ — эмболии любых системных артерий с развитием инфаркта головного мозга, миокарда, почки и пр. Очевидно, что больным с ДКМП и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса < 30%) показаны пероральные антикоагулянты (например, варфарин). Вместе с тем, эффективность (или риск) длительной терапии антикоагулянтами у больных с ДКМП пока не подтверждена результатами проспективных клинических исследований.
отмечалось, что на фоне приема β-адреноблокаторов у больных ДКМП могут улучшаться симптомы заболевания и увеличиваться толерантность к физическим нагрузкам. Механизм этого положительного действия β-адреноблокаторов точно не известен. Усиление симпатического тонуса и стойкое повышение уровня катехоламинов в крови при ДКМП неблагоприятно влияет на структурные и функциональные свойства кардиомиоцитов. Известно, что у больных ДКМП снижено количество β1-адренорецепторов в миокарде, по-видимому, вследствие длительной гиперактивности симпатической нервной системы. Полагают, что положительный эффект β-адреноблокаторов обусловлен снижением симпатического тонуса и увеличением количества β1-адренорецепторов в миокарде по принципу обратной связи.

В настоящее время эффективность использования р-адреноблокаторов при лечении больных ДКМП остается предметом клинических исследований.
Некоторым больным с тяжелой формой застойной сердечной недостаточности показана пересадка сердца. Известно, что больные, которым была проведена пересадка сердца, имеют достоверно более благоприятный 5-летний прогноз, чем лица, получавшие традиционную медикаментозную терапию. Так, 5- и 10-летняя выживаемость больных после пересадки сердца составляет 74 и 55%. Вместе с тем, широкое распространение этого метода ограничено в связи с нехваткой донорских органов: ежегодно проводится менее чем 2500 пересадок сердца, тогда как количество больных, нуждающихся в этой операции, превышает 20000.

Прогноз

Несмотря на новые, более совершенные методы терапии, прогноз у больных ДКМП, которым не проводилась пересадка сердца, в целом, неблагоприятный и прямо зависит от тяжести дисфункции ЛЖ. Так, 5-летняя выживаемость больных, получающих только медикаментозную терапию, не превышает 50%. Поиск эффективных методов ранней профилактики, способных замедлить прогрессирование заболевания у больных с бессимптомной или легкой формой ДКМП и предупредить их внезапную смерть, является одним из основных направлений современных научных исследований в кардиологии.

 

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011