ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

В специальной литературе гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) иногда уделяют особое внимание, поскольку это одна из наиболее часто встречающихся патологий сердца у спортсменов молодого возраста, внезапно умерших во время тяжелой физической нагрузки. Для ГКМП характерна выраженная гипертрофия ЛЖ, не связанная с постоянной перегрузкой ЛЖ давлением (например, вследствие артериальной гипер-тензии или аортального стеноза).

Другие термины, применяемые для обозначения этого заболевания: гипертрофическая обструктивная кардио-миопатия (ГОКМ) и идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (ИГСС). При ГКМП сократимость ЛЖ усилена, однако вследствие гипертрофии и увеличения жесткости стенок нарушено диастоличе-ское расслабление и повышено диастолическое давление.

Этиология

Гипертрофическая кардиомиопатия может быть наследственной или развиваться спорадически. Полагают, что ГКМП наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. Семейная (наследственная) форма ГКМП является гетерогенной, известны не менее 5 генов, мутации которых могут приводить к развитию этого заболевания. Выделены белки, кодируемые тремя из этих генов: тяжелая р-цепь миозина (β-МНС), сердечный тропин Т и а-тропомиозин. По существующим оценкам, мутации в локусах, кодирующих эти саркомерные белки, обусловливают до 70% случаев семейной ГКМП.
Патофизиология и течение семейной ГКМП могут варьировать в широких пределах, причем это зависит в большей степени от особенностей мутации, а не от того, в каком из 5 известных генов она произошла. Так, клиническое течение заболевания при мутациях генов β-МНС и тропонина Т практически не различается. Напротив, две разные мутации гена β-МНС могут сопровождаться развитием ГКМП различной степени выраженности, сопряженной с разной летальностью.

По данным клинических исследований, прогноз у больных с семейной ГКМП также в значительной степени зависит от характера мутации. Например, мутации гена β-МНС, при которых нарушается аминокислотный состав кодируемого белка, обусловливают более высокую летальность, чем мутации, не приводящие к изменению аминокислотного состава.

Патологическая анатомия

Хотя при ГКМП может наблюдаться гипертрофия любых отделов желудочков, чаще всего (90% случаев) выявляют асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки. У некоторых больных отмечается равномерная концентрическая гипертрофия левого и правого желудочков, локальная гипертрофия средних отделов или верхушки ЛЖ.

Гистологические изменения при ГКМП существенно отличаются от изменений при гипертрофии желудочков вследствие артериальной ги-пертензии, которая характеризуется равномерным утолщением и упорядоченным расположением миофибрилл. При ГКМП взаимное расположение миофибрилл нарушено: короткие, гипертрофированные миофибриллы расположены беспорядочно и окружены рыхлой соединительной тканью. Полагают, что дезориентация миофибрилл может быть одной из причин нарушения диастолического расслабления и возникновения аритмий, типичных для больных этой категории.
Патофизиология
Основной патофизиологический признак ГКМП — выраженное снижение расслабления и эластичности ЛЖ, а также уменьшение наполнения ЛЖ, вследствие выраженной гипертрофии миокарда. Кроме того, у больных с асимметричной гипертрофией верхних отделов межжелудочковой перегородки иногда наблюдаются нарушения, обусловленные преходящей обструкцией выносящего тракта ЛЖ во время систолы. Полагают, что возникновение обструкции обусловлено выбуханием гипертрофированной межжелудочковой перегородки в сторону выносятттего тпяктя Л5К и пятпттогичегким гттшжрнийм пепепней стлопки митрального клапана в ту же сторону. Механизм этого явления объясняется следующим: 1) во время систолы скорость движения крови вдоль верхних отделов межжелудочковой перегородки увеличивается вследствие сужения выносящего тракта ЛЖ (изза гипертрофии межжелудочковой перегородки); 2) при увеличении скорости кровотока создается градиент давления между полостью и выносящим трактом ЛЖ, который «притягивает» переднюю створку митрального клапана к межжелудочковой перегородке; 3) передняя створка митрального клапана приближается к гипертрофированной межжелудочковой перегородке, на время перекрывая поступление крови в аорту.

Рис. Патофизиология гипертрофической кардиомиопатии. Нарушение структуры и гипертрофия кардиомиоцитов могут провоцировать возникновение желудочковых аритмий (которые нередко приводят к внезапным обморокам или смерти больного), а также являются причиной нарушения функции расслабления ЛЖ (что сопровождается повышением давления наполнения ЛЖ и развитием одышки). Динамическая обструкция выносящего тракта ЛЖ часто сочетается с митральной недостаточностью, что приводит к усилению одышки. Физическая нагрузка может способствовать возникновению синкопального состояния вследствие недостаточного прироста СВ. При гипертрофии ЛЖ и обструкции выносящего тракта увеличивается потребность миокарда в кислороде (MVO2), что может провоцировать приступы стенокардии. ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; КДДЛЖ — конечнодиастолическое давление ЛЖ; СВ — сердечный выброс

На практике целесообразно различать две патофизиологические формы ГКМП: обструктивную и необструктивную.

НЕОБСТРУКТИВНАЯ ГКМП

Сократимость ЛЖ при ГКМП, как правило, усилена, однако гипертрофия миокарда сопровождается увеличением жесткости стенок ЛЖ и нарушением диастолического расслабления желудочка. Снижение эластичности ЛЖ приводит к нарушению нормальной взаимосвязи между диастолическим давлением и объемом, при этом кривая диастолического давления наполнения смещается вверх. Высокое диастолическое давление в ЛЖ сопровождается повышением давления в левом предсердии, легочных венах и капиллярах. Как следствие, типичным клиническим проявлением этой формы заболевания является одышка при нагрузке.

Рис. Патофизиология обструкции выносящего тракта ЛЖ и митральной недостаточности при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Слева. Сужение выносящего тракта ЛЖ между гипертрофированной межжелудочковой перегородкой и передней створкой митрального клапана (ПСМК). Быстрое движение крови во время ранней систолы и сужение выносящего тракта приводит к смещению ПСМК в сторону межжелудочковой перегородки (маленькая стрелка). Справа. Передняя створка митрального клапана движется к гипертрофированной межжелудочковой перегородке, на время перекрывая поступление крови в аорту. Смещение передней створки митрального клапана к межжелудочковой перегородке препятствует полному закрытию митрального клапана во время систолы, что сопровождается митральной регургитацией (MP)

ОБСТРУКТИВНАЯ ГКМП

Повышение давления в левом предсердии и легочных капиллярах у больных этой категории обусловлено как снижением эластичности, так и обструкцией выносящего тракта ЛЖ. Градиент давления, возникающий между полостью и выносящим трактом ЛЖ дистальнее места обструкции, приводит к повышению напряжения в стенке желудочка и увеличению потребности миокарда в кислороде, следствием чего могут быть приступы стенокардии.

Кроме того, смещение передней створки митрального клапана к межжелудочковой перегородке (и, следовательно, в сторону от задней створки клапана) препятствует полному закрытию митрального клапана во время систолы, что сопровождается митральной регургитацией. Митральная регургитация приводит к дальнейшему повышению давления в левом предсердии и легочных венах, что только усиливает одышку.
Градиент систолического давления при обструктивной ГКМП является «динамическим»: его величина изменяется во время сокращения желудочка и в любой момент зависит от расстояния между передней створкой митрального клапана и гипертрофированной межжелудочковой перегородкой.

Очевидно, что состояния, сопровождающиеся уменьшением объема полости ЛЖ (например, при снижении венозного возврата вследствие уменьшения ОЦК), будут сопровождаться более выраженной обструкцией выносящего тракта ЛЖ, т. к. в этом случае передняя створка митрального клапана приближается к межжелудочковой перегородке. Такой же эффект оказывают препараты с положительным инотропным действием (усиливающие силу сокращений ЛЖ). Препараты, обладающие отрицательным инотропным действием (например, β-адреноблокаторы), напротив, уменьшают обструкцию выносящего тракта ЛЖ.
Хотя обструкция выносящего тракта ЛЖ во время систолы сопровождается появлением характерных шумов, основные клинические симптомы как обструктивной, так и необструктивной ГКМП обусловлены уменьшением эластичности и диастолической дисфункцией ЛЖ.


 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011