Антиаритмическая терапия

Тахи- и брадисистолические аритмии являются частым осложнением сердечной недостаточности и подчас значительно усугубляют нарушения гемодинамики, вызывая еще большее снижение МОС и повышение давления на путях притока, а сложные желудочковые аритмии считаются триггерами внезапной смерти.

Способностью провоцировать усугубление электрической нестабильности сердца обладают положительные инотропные агенты и мочегонные препараты, которые широко используются при лечении сердечной недостаточности. Интересно, что улучшение состояния гемодинамики с помощью ва-зодилататоров не оказывает существенного влияния на частоту желудочковых аритмий.

Учитывая значительную распространенность высокостепенных желудочковых аритмий и отсутствие надежных предикторов внезапной смерти по данным специальных исследований, ряд авторов высказывают мнение, что все больные с застойной сердечной недостаточностью, особенно выраженной, нуждаются в длительном превентивном антиаритмическом лечении.
Основная проблема при применении антиаритмических препаратов при сердечной недостаточности связана с их кардиодепрессивным действием (кроме гликозидов), что обусловливает необходимость гемодинамического контроля.
В лечении аритмий у таких больных особенно эффективен амиодарон, что обусловлено его благоприятным гемодинамическим профилем и модулирующим влиянием на метаболические триггеры аритмий. В отличие от большинства других антиаритмических препаратов, несмотря на свои анти-адренергические свойства, амиодарон практически не дает отрицательного инотропного эффекта и не вызывает снижение УОС и ФВ, даже у больных с выраженной застойной сердечной недостаточностью. Это объясняется его способностью уменьшать ОПСС и постнагрузку левого желудочка, а также оказывать антиишемическое действие благодаря увеличению коронарного кровотока путем прямого расширения коронарных артерий и уменьшения потребности миокарда в кислороде.

Особенно ценным при застойной сердечной недостаточности является тормозящее влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатико-адреналовую системы как результат анти-адренергической и антитиреоиднои активности препарата, так как именно с этим связывают возможность улучшения прогноза у таких больных. Это получило подтверждение в результате завершившегося недавно проспективного многоцентрового плацебоконтролируемого Аргентинского исследования эффективности амиодарона при застойной сердечной недостаточности GESICA (Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina). Оно охватывало 516 больных с сердечной недостаточностью II—IV класса NYHA различного генеза вне зависимости от наличия желудочковых аритмий. Прием малых доз амиодарона (200-400 мг в сутки) в течение 2 лет способствовал существенному снижению как числа случаев внезапной смерти (на 27 %), так и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности (на 23 %), а также частоты повторных госпитализаций по поводу нарастания декомпенсации Применение дизопирамида нежелательно из-за выраженных кардиодеп-рессивных свойств, а хинидина, мексилетина, энкаинида и флекаинида — в связи с усугублением их проаритмического эффекта при наличии дисфункции левого желудочка. Назначение этих препаратов целесообразно только при симптоматической желудочковой тахикардии, резистентной к другим лекарственным средствам. Доказано улучшение выживаемости больных II и III классов NYHA с желудочковыми тахиаритмиями после имплантации автоматического дефибриллятора - кардиовертера.

Антикоагулянты. Дилатация полостей сердца и замедление периферического кровотока, особенно выраженное у больных с массивными отеками нижних конечностей, а также длительное соблюдение постельного режима предрасполагают к образованию тромбов в периферических венах и полостях сердца и тромбоэмболиям в сосуды малого и большого кругов кровообращения. Таким больным показано профилактическое назначение малых доз гепарина с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. Их применение, однако, требует большой осторожности в случаях печеночной недостаточности вследствие развития фиброза печени.
В весьма распространенных случаях развития сердечной недостаточности вследствие ИБС следует решать вопрос о показаниях к хирургической реваскуляризации миокарда. Так, у части больных миокард в бассейне значительно суженной коронарной артерии может находиться в так называемом состоянии гибернации, сохраняя свою жизнеспособность путем значительного снижения уровня обменных процессов и сократимости соответственно ограниченной доставке кислорода.

После реваскуляризации такой миокард способен в большей или меньшей степени восстанавливать свою сократимость, приводя ее в соответствие возросшему уровню поступления кислорода и питательных веществ. Эффект гибернации подтверждается многочисленными наблюдениями улучшения сегментарной и общей фракции выброса левого желудочка после аортокоронарного шунтирования и ангиопластики. Оценить обратимость ишемической дисфункции у таких больных позволяет эхокардиографическая проба с введением добутамина.
Установлено, что хирургическая реваскуляризация миокарда дает наибольший эффект в отношении улучшения функции левого желудочка и прогноза сердечной недостаточности у пациентов с клинически значимой стенокардией напряжения и покоя. У перенесших инфаркт миокарда без приступов стенокардии ее эффект значительно меньше, и показания к операции определяются в каждом случае индивидуально с учетом наличия и выраженности ишемии при нагрузочном тестировании и результатов коронарографии.

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011