Лечение сердечной недостаточности.

Традиционное лечение таких больных направлено на достижение симптоматического улучшения и уменьшение выраженности нарушений гемодинамики. Однако кооперативные плацебо-контролируемые исследования последних лет убедительно доказали существование реальной возможности изменения клинического течения застойной сердечной недостаточности и улучшения ее прогноза. Это позволяет сместить акценты в подходе к таким больным от решения ближайших, тактических, задач к проведению долговременной программы по улучшению их выживаемости.
Поскольку выраженность сердечной недостаточности колеблется в широких пределах, прежде всего следует оценить тяжесть состояния больного и принять решение, насколько интенсивным должно быть лечение.
Общие принципы и средства лечения сердечной недостаточности. Ниже будут рассматриваться вопросы терапии преимущественно ее хронической формы, которые, однако, во многом применимы к острой. Неотложная терапия кардиогенного отека легких и острого легочного сердца как острой лево- и правожелудочковой недостаточности рассматривается ниже.
Лечение хронической лево-, правосторонней и тотальной сердечной недостаточности в принципе одинаково.
Ограничение физической активности основывается на способности физической, а также эмоциональной нагрузки повышать потребность миокарда в энергии и кислороде и вызывать задержку Na+ и воды вследствие увеличения секреции альдостерона и уменьшения перфузии почек. При срыве механизмов компенсации постельный режим дает существенный эффект, способствуя уменьшению венозного застоя, дилатации сердца и увеличению диуреза. Продолжительность соблюдения покоя зависит от тяжести и причины сердечной недостаточности, возраста больного. Слишком быстрое возобновление повседневной активности сразу после исчезновения отеков сводит на нет достигнутый эффект. Следует также учитывать увеличение венозного притока к сердцу в положении лежа и риска возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭВЛА.
Для их предотвращения при необходимости длительной иммобилизации назначают гепарин в малых дозах подкожно до активизации больного.
Важное значение имеет ободрение пациента, а при сохранении тревожности и нарушениях сна — применение транквилизаторов, антидепрессантов и снотворных препаратов.
Уменьшить расход энергии и кислорода миокардом позволяют также нормализация избыточной массы тела иадекватная коррекция артериальной гипертензии.
Оксигенотерапия показана в периоды ухудшения при снижении насыщения кислородом артериальной крови менее 90 %. Кроме случаев тяжелой гипоксемии, ее проводят через носовые катетеры увлажненным кислородом, менее 100 % концентрации, 4-6 л/мин. Ограничение потребления соли с пищей .ПоступлениеNa+ усугубляет периферические проявления сердечной недостаточности, что особенно важно из-за уменьшения выделения его почками пропорционально снижению почечного кровотока и МОС.
Одно только прекращение досаливания готовой пищи и исключение из рациона солений и продуктов с высоким содержанием соли (жареный картофель, мясные и овощные консервы и др.) приводит к уменьшению потребления соли на 50 %. Большего ограничения приема соли при лечении адекватными дозами мочегонных препаратов обычно не требуется, кроме случаев особенно тяжелой сердечной недостаточности или низкой эффективности сильнодействующих мочегонных средств.

Ограничение жидкости. Поскольку объем внеклеточной жидкости прямо пропорционален содержанию соли, ограничение ее приема, обычно до 1,5 л/сут, показано в первую очередь при гипонатриемии разведения. Необходимость в ограничении жидкости возникает также при далеко зашедшей сердечной недостаточности, особенно осложненной нарушением функции почек при рефрактерности к мочегонным препаратам. В таких случаях для уменьшения объема внеклеточной жидкости рекомендуют также ее удаление путем ультрафильтрации, гемодиализа или перитоне-ального диализа. При значительном скоплении транссудата в грудной и брюшной полостях показаны торако- и парацентез. Способствуя расправлению поджатых легких, они улучшают вентиляцию и газообмен. При хорошем эффекте мочегонных препаратов механическое удаление жидкости обычно не требуется.
Для быстрого уменьшения объема внутрисосудистой жидкости, преднаг-рузки и венозного застоя в легких применяют кровопускание или венозные жгуты на конечности.
Медикаментозная терапия. Как показано на рис. 70, улучшения насосной функции сердца можно достичь путем повышения сократимости миокарда и уменьшения пред- и постнагрузки. Средства, снижающие преднагрузку, дают наибольший эффект у больных с высоким КДД в желудочке и признаками венозного застоя в малом или большом кругах кровообращения, то есть при "недостаточности переполнения". В то же время препараты, вызывающие уменьшение постнагрузки или повышение сократимости миокарда, особенно показаны при наличии признаков низкого МОС.
Мочегонные препараты относятся к основным средствам лечения сердечной недостаточности, изолированное применение которых способно давать хороший клинический и гемодинамический эффект у ряда больных с легким и умеренно тяжелым течением заболевания- Увеличивая выделение почками Na+ и воды, они приводят к ликвидации их задержки в организме, уменьшению ОЦП, а следовательно, к устранению отеков и снижению пред-нагрузки. Кроме того, мочегонные препараты оказывают слабое непосредственное дилатирующее действие на сосудистую стенку системных и легочных артерий и вен. Вследствие этого отмечается умеренное снижение КДД и КДО желудочков и венозного застоя в малом и большом кругах кровообращения, а также небольшое уменьшение постнагрузки. Хотя снижение давления наполнения желудочка может сопровождаться уменьшением его выброса вследствие уплощения кривой Франка—Старлинга при "недостаточности переполнения", значительное уменьшение КДД и симптомов венозного застоя на путях притока обычно сопровождается лишь минимальным изменением УОС.

Специальные проблемы при лечении мочегонными препаратами сердечной недостаточности.

1. Избыточный диурез и абсолютная гипонатриемия (гипонатриемия истощения). Применение больших доз мочегонных препаратов, особенно наиболее мощных петлевых диуретиков, может вызывать уменьшение ОЦП, венозного притока к сердцу, МОС и следовательно, артериальную гипотензию и снижение клубочковой фильтрации. Это особенно опасно в случаях преимущественно диастолической сердечной недостаточности, при которой адекватный МОС обеспечивается повышением КДЦ, как, например, при гипертрофической кардиомиопа-тии, констриктивном перикардите и, в меньшей степени, в острый период инфаркта миокарда. Пагубный эффект оказывает и рефлекторная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Клинически у больных появляются выраженная слабость, сонливость, мышечные судороги, отмечаются снижение тургора кожи, малый быстрый пульс, олигурия. Заподозрить гиповолемию позволяют развитие при схождении отеков постуральной гипотензии, исчезновение видимой пульсации шейных вен, азотемия, повышение гематокритного числа. Содержание Na+ и СГ в крови — в пределах нормы. Лечение заключается в приостановлении приема мочегонных препаратов, увеличении поступления соли с пищей, а при необходимости — внутривенной инфузии 3—5 % раствора натрия хлорида. При возобновлении мочегонной терапии используют меньшие дозы более слабых средств.
2. Относительная гипонатриемия, или "гипонатриемия разведения". Возникает при преимущественной задержке воды вследствие свойственной ряду больных с сердечной недостаточностью гиперсекреции антидиуретического гормона и вазопрессина, а также при резком повышении содержания ангиотензина II. Больных беспокоят слабость, жажда и плохое общее самочувствие. В отличие от абсолютной гипонатриемии в таких случаях сохраняются отеки, снижается содержание Na+ в крови и уменьшается относительная плотность мочи (при "гипонатриемии истощения" она повышена). Лечение состоит в резком ограничении приема жидкости (до 500-800 мл в сутки), а также в сочетанном применении фуросемида с ингибиторами АПФ.

3. Гипокалиемия. Причинами являются: 1) увеличение обмена Na+ на К+ в конечных отделах дистальных извитых канальцев и собирательных трубках как результат блокады реабсорбции Na+ в проксимальной части нефро-на; 2) повышение секреции альдостерона в ответ на снижение содержания Na+ в крови. Настораживает в отношении возможности гипокалиемии появление выраженной мышечной слабости, тошноты, рвоты, иногда — артериальной гипотензии, а также эктопических аритмий. Особенно опасны желудочковые нарушения ритма, которые могут способствовать фибрилляции желудочков. В серьезных случаях единственно надежным методом восполнения потерь калия является внутривенное введение 3—4 % раствора калия хлорида, так как его всасывание в пищеварительном канале очень вариабельно и сопряжено с раздражающим действием на слизистую оболочку. Профилактика гипокалиемии включает: 1) обогащенную калием диету; 2) по возможности назначение мочегонных препаратов, начиная с тиазидовых диуретиков в малых дозах, по интермиттирующей схеме; 3) сочетание тиазидовых и петлевых диуретиков с калийсберегающими, что более эффективно, чем дополнительное назначение препаратов калия внутрь. При повышении уровня калия в плазме крови до 5—6 ммоль/л их прием следует временно прекратить.

4. Метаболический алкалоз. Обусловлен увеличением потери СГ вследствие уменьшения его реабсорбции в проксимальных отделах нефрона и Н+ из-за возрастания его секреции вместе с К+ в собирательных трубках при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками. Обычно не требует лечения. При необходимости корригируется внутривенным введением калия хлорида.

5. Гипомагниемия. Может развиваться вследствие нарушения реабсорбции Mg2+ в восходящем отделе петли Генле под влиянием тиазидовых и петлевых диуретиков. Этому способствуют употребление мягкой питьевой воды и нарушение всасывания. Клинические проявления в виде депрессии, мышечной слабости и рефрактерных предсердных и желудочковых аритмий отмечаются относительно редко и корригируются путем внутривенного введения магния сульфата.

6. Гиперурикемия. Этот эффект тиазидовых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты имеет клиническое значение только у больных с подагрой, когда прием этих препаратов за счет конкуренции при секреции в почках с мочевой кислотой может провоцировать приступ артрита.

7.   Снижение толерантности к углеводам (тиазидовые
диуретики). Выражено преимущественно при сахарном диабете и может требовать повышения дозы инсулина.

8. Снижение почечного кровотока (тиазидовые диуретики).

9. Гиперкальциемия (тиазидовыедиуретики).

10. Гиперлипидемия (тиазидовые диуретики). Обычно незначительная и нестойкая. Клиническое значение ее неясно.

11. Реакции гиперчувствительности (тиазидовыедиуретики). Встречаются редко и могут проявляться кожной сыпью, агранулоцитозом, тромбоцитопенией, васкулитом, гломерулонефритом и интерстициальным нефритом.

Общие принципы применения мочегонных препаратов при сердечной недостаточности. При задержке жидкости, не поддающейся умеренному ограничению потребления соли, то есть исключению досаливания, и неизмененной функции почек, когда достаточно относительно умеренного увеличения диуреза, лечение начинают с интермиттирующего приема тиазидово-го производного. При недостаточном эффекте добавляют один из калийсбе-регающих диуретиков, а при сохранении отеков переходит на ежедневный прием обоих препаратов. Если, несмотря на это, желаемый эффект не достигнут, тиазидовыи диуретик заменяют петлевым. При необходимости более активной мочегонной терапии следует стремиться к тому, чтобы суточное количество мочи преобладало над выпитой жидкостью в 1,5—2 раза, или на 1,5—2 л в сутки. В случаях далеко зашедшей сердечной недостаточности прибегают к сочетанию 3 препаратов: петлевого, тиазидового и калийсберегаю-щего диуретиков, чем достигается последовательная блокада реабсорбции Na+ на протяжении значительной части нефрона. При этом тиазидовыи диуретик, триамтерен и амилорид назначают 2 раза в сутки, петлевые диуретики — чаще однократно с периодическими перерывами, спиронолактон — 3— 4 раза в сутки.

Некоторые больные с тяжелой сердечной недостаточностью резистентны к мочегонным препаратам. Причинами этого могут быть:

  1. неправильное назначение препаратов, например, тиазидовых диуретиков при сниженной клубочковой фильтрации, применение чрезмерно больших доз;
  2. нарушение всасывания в пищеварительном канале;
  3. нарушение электролитного баланса, вызываемое мочегонной терапией (гипонатриемия, гипомагниемия, гипокалиемия);
  4. гиповолемия как следствие чрезмерного диуреза, которая приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации;
  5. то же вследствие высокого уровня циркулирующих катехоламинов, свойственного сердечной недостаточности (для коррекции необходимо усилить инотропную поддержку);
  6. вторичная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Корригируется дополнительным назначением ингибиторов АПФ;
  7. плохая "податливость" больного.

С учетом этих факторов для преодоления резистентности по показаниям проводят коррекцию водно-электролитного баланса, переходят на парентеральное введение, усиливают инотропную поддержку и прибегают к допамину в малых, так называемых диуретических, дозах (см. ниже). Часто хороший эффект дает сочетание мочегонных препаратов с ингибиторами АПФ. Однако в отдельных случаях эти препараты могут вызывать, наоборот, падение клубочковой фильтрации с азотемией, что обратимо при их отмене.
Терапию мочегонными препаратами следует проводить особенно осторожно у больных, получающих сердечные гликозиды, так как гипокалие-мия увеличивает риск развития их токсического действия.
Сердечные гликозиды. Занимают важное место в лечении сердечной недостаточности уже на протяжении 200 лет. Тем не менее, механизм их действия остается не вполне ясным, а его сила и, в ряде случаев, направленность, могут варьировать в зависимости от многих факторов.

Наиболее важные показатели фармакокинетики трех основных представителей сердечных гликозидов, имеющие клиническое значение. Благодаря хорошей всасываемости многих гликозидов даже при свойственном сердечной недостаточности системном венозном застое, парентеральное введение имеет преимущества перед приемом внутрь только при неотложных ситуациях или невозможности приема таблетированных препаратов. Включение в Фармакопею обязательного стандарта для растворимости каждого из препаратов в последние годы позволило унифицировать их скорость всасывания в пищеварительном канале и тем самым биодоступность (то есть процент внутривенно введенной дозы), которые до этого колебались в широких пределах в различных выпускаемых партиях. Всасывание повышается при уменьшении моторики кишечника и гипотиреозе. Оно уменьшается при гипертиреозе, одновременном приеме антацидов, секвестрантов и сорбентов. Большая часть содержащихся в организме гликозидов связана с различными тканями, в том числе с миокардом. Содержание в сердце дитоксина, например, более чем в 30 раз выше, чем в плазме крови, где находится лишь 1 % его количества в организме. Концентрация в сердце дигитоксина в 7 раз превышает его уровень в плазме крови.

Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются: 1) лечение сердечной недостаточности; 2) лечение суправентрикулярных аритмий.
При сердечной недостаточности гликозиды наиболее эффективны в случаях сопутствующего мерцания и в меньшей степени — трепетания предсердий, так как благодаря замедлению атриовентрикулярного проведения оказывают брадикардитическое действие. Клинический эффект препаратов при синусовом ритме весьма вариабелен и у части больных (по некоторым данным, до 50 %) отсутствует. В определенной мере он зависит от причины сердечной недостаточности. Гликозиды оказывают наибольшее кардиото-ническое действие при нарушении систолической функции желудочков с их дилатацией, ритмом галопа и низкой ФВ в случаях поражения миокарда в результате непосредственного повреждающего действия этиологического фактора и при хронической перегрузке сопротивлением или объемом. В силу этого они наиболее эффективны у больных с хронической ИБС, артериальной ги-пертензией и у ряда больных с приобретенными и врожденными пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией, даже при относительно слабо выраженной сердечной недостаточности. Эффект незначителен и может отсутствовать при острой сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда, активном воспалительном процессе в миокарде, гиперкинетической форме сердечной недостаточности при легочном сердце, тиреотоксикозе, а также в случаях нарушения наполнения при митральном стенозе с синусовым ритмом без правожелудочковой недостаточности, констриктивном и экс-судативном перикардите. При легочном сердце, острой сердечной недостаточности, в том числе кардиогенном шоке, их применение лимитируется значительным сужением широты терапевтического действия из-за гипоксии и ацидоза. Гликозиды неэффективны и даже способны ухудшить насосную функцию сердца при диастолической недостаточности, наиболее ярко выраженной у больных с гипертрофической кардиомиопатией.
При получении положительного эффекта лечения в период ухудшения течения хронической сердечной недостаточности на фоне синусового ритма последующий длительный прием гликозидов дает клинический эффект примерно у 10 % больных. У 2/3 больных их отмена не вызывает ухудшения состояния в течение нескольких месяцев и даже лет, а еще у 1/4 с этим ухудшением можно справиться с помощью усиления мочегонной терапии. Установить критерии отбора больных, нуждающихся в длительном лечении, пока не удается. Доводом в пользу его продолжения при стабилизации состояния больного может служить сохранение III тона, а противопоказанием — повышенный риск развития токсичности, как, например, устойчивая гипокалиемия и ухудшение функции почек.
При нарушениях ритма гликозиды наиболее эффективны и являются средством выбора при лечении тахисистолической формы мерцания предсердий, за исключением случаев гипертиреоза, дли которого характерна резистентность к ним. При купировании других суправентрикулярных аритмий, включая трепетание предсердий, препараты менее эффективны и относятся к средствам II ряда, а в случаях синдрома предвозбуждения желудочков противопоказаны. Еще слабее профилактический эффект гликозидов при этих видах аритмии.

Противопоказания. Абсолютным противопоказанием является только гликозидная интоксикация. Относительные противопоказания, при которых назначение гликозидов нежелательно и требует особой осторожности, включают:

  1. острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию вследствие возможного повышения потребности миокарда в кислороде и повышенного риска тяжелых эктопических аритмий и фибрилляции желудочков;
  2. атриовентрикулярную блокаду II—III степени в связи с опасностью ее усугубления и появления приступов Морганьи—Адамса—Стокса. По этой же причине нежелательно назначать гликозиды при трепетании предсердий с коэффициентом проведения 3:1 и более. При стойкой полной атриовентри-кулярной блокаде возможно очень осторожное применение короткоживу-щих гликозидов, от которых, по образному выражению Б.Е.Вотчала (1965), блокада не станет полнее, однако лучше проводить лечение на фоне электрокардиостимуляции;
  3. обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию из-за опасности увеличения внутрижелуд очкового градиента давления и падения У ОС;
  4. гипокалиемию и гипомагниемию, которые способствуют раннему развитию гликозидной интоксикации и требуют коррекции перед назначением этих препаратов.

Ни одно из нарушений ритма у больного с сердечной недостаточностью не является противопоказанием к назначению гликозидов при условии, если можно с уверенностью исключить его связь с приемом дигиталиса. В таких случаях, особенно при желудочковых аритмиях высоких градаций, лечение следует проводить с особой осторожностью во избежание передозировки.
Дигоксин (по 0,25 мг в таблетках и по 2 мл 0,025 % раствора в ампулах) содержится в листьях шерстистой наперстянки. Он всасывается главным образом в тонкой кишке с биодоступностью, равной 65-75 %; 80 % препарата выделяется почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации прямо пропорционально ее величине и 15-20 % с калом из желчи. Небольшое количество дигоксина, которое секретируется в почечных канальцах, практически полностью реабсорбируется и не влияет на величину его суточной экскреции. При неизмененной функции почек ежедневно из организма удаляется в среднем 1/3 принятой дозы. При этом период полужизни составляет 36—48 ч. При почечной недостаточности выделение дигоксина значительно нарушается и его действие удлиняется, что может приводить к интоксикации. При внутривенном введении действие препарата начинается через 15—30 мин и достигает максимума через 2—5 ч, а при приеме внутрь — соответственно через 2—3 и 4—6 ч. Дигитоксин (по 0,1 мг в таблетках), содержащийся в пурпуровой и шерстистой наперстянке, практически полностью всасывается в пищеварительном канале и 96 % его связывается с белками плазмы крови. Большая часть препарата метаболизируется в печени, так что в неизмененном виде с мочой выделяется лишь около 15 %. Благодаря выраженной способности связываться с белками и кишечно-печеночной циркуляции препарат имеет длинный период полужизни — 7 дней. Этот период укорачивается при гипопроте-инемии (например, у больных с нефротическим синдромом) и практически не зависит от функции почек. Действие принятой дозы начинается через 4— 5 ч и достигает максимума через 7—10 ч.
Ланатозид С (целанид, изоланид по 0,25 мг в таблетках и по 1 мл 0,2 % раствора в ампулах), гликозид из листьев шерстистой наперстянки, по своим фармакокинетическим свойствами (период полувыведения, путь выведения, степень кумуляции) сходен с дигоксином, но хуже всасывается и частично превращается в дигоксин в кишечнике. При внутривенном введении действие начинается раньше.
Препараты строфанта строфантин К (по 1 мл 0,05 % раствора в ампулах) и строфантин G (оубаин), в отличие от дигоксина, хорошо растворяются в воде и плохо — в липидах, поэтому практически не всасываются в пищеварительном канале, обладают коротким действием и очень слабо ку-мулируют. Поэтому их применяют исключительно парентерально, а именно — внутривенно, так как при внутримышечном введении, как и у гликози-дов наперстянки, биодоступность колеблется в широких пределах и неконт-ролируема. Действие начинается через 5— 10 мин и достигает максимума через 30 мин — 2 ч (в среднем через 60 мин). Вследствие относительно короткого периода полужизни (20 ч) препарат лучше назначать 2 раза в сутки, так как к концу суток строфантин практически перестает действовать. Препарат значительно меньше, чем дигоксин, замедляет ЧСС и проводимость, что позволяет использовать его при брадикардии. За рубежом строфантин практически не применяется.
Коргликон (по 1 мл 0,06 % раствора в ампулах), содержащий сумму гликозидов из листьев ландыша, по своей фармакокинетике близок к строфантину. Практически не кумулирует. Продолжительность действия — 7— 10 ч, поэтому его назначают не менее 2 раз в сутки. По силе своего действия значительно уступает строфантину (0,6 мг соответствуют 0,2 мг строфантина), в связи с чем используется редко.
В целом по брадикардитическому эффекту и кумуляции препараты сердечных гликозидов располагаются в следующей последовательности: дигитоксин > дигоксин > ланатозид С > строфантин > коргликон, что следует учитывать при их назначении.

Тактика назначения гликозидов. В зависимости оттемпов получения полного клинического эффекта различают три вида дигитализации. При быстрой и умеренно быстрой дигитализации первоначально назначают большие, так называемые нагрузочные, дозы, а потом переходят на поддерживающие, которые принимают длительно. Величина суммарной нагрузочной, или насыщающей, дозы определяется достижением насыщения. Его критериями являются получение клинического эффекта в виде снижения ЧСС до 60—70 в 1 мин в покое без учащения при физической нагрузке или после введения атропина сульфата, уменьшения одышки и увеличения диуреза, желательно в 1,5 раза. Дальнейшее насыщение прекращают также при возникновении первых признаков интоксикации, обычно анорексии или аритмии. При этом появление на ЭКГ характерной корытообразной депрессии сегмента ST, переходящей в асимметричный отрицательный зубец Г в отведениях с высоким зубцом R расценивается как проявление действия гликозидов, а не их токсичности. Эти изменения могут сохраняться после исчезновения гликозидов из крови.
Величина насыщающей дозы для каждого препарата различна и варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей больного. В среднем она составляет для дигоксина: внутрь — 1,5 мг (до 3 мг), внутривенно — 0,75— 1 мг; для дигитоксина: внутрь - 1,2 мг (до 1,6 мг); для ланатозида С: внутривенно — 0,8 мг; для строфантина К: внутривенно - 1 мг. При быстрой диги-тализации среднюю насыщающую дозу вводят в один прием или, что менее рискованно, — дробно за 12-24 ч с интервалами 2-4 ч. При умеренно быстрой дигитализации насыщение проводят за 2—3 сут с интервалами 6—8 ч. При этом некоторые авторы рекомендуют в 1-е сутки вводить 50 % средней насыщающей дозы. Медленная дигитализация предусматривает применение поддерживающих доз с самого начала лечения без насыщения. Средняя величина суточной поддерживающей дозы для приема внутрь для дигоксина составляет 0,125-0,375 мг, для дигитоксина — 0,1 мг, а насыщение достигается соответственно примерно через 1 и 3-4 нед. При недостаточном эффекте лечения дигоксином и дигитоксином определяют их содержание в сыворотке или плазме крови. При использовании радиоммунного метода терапевтическая концентрация этих препаратов составляет соответственно 0,8—2,0 нг/мл (1,0—2,6 нмоль/л) и 20—30 нг/мл (26-39 нмоль/л), а токсическая — больше этих величин. При низкой концентрации и недостаточном клиническом эффекте дозу препарата можно увеличить.

При выборе темпов дигитализации исходят из тяжести состояния больного и степени риска развития побочных эффектов. Для их предотвращения быструю и умеренно быструю дигитализацию следует проводить в стационаре, а медленную можно выполнять при амбулаторном лечении.
Факторы, вызывающие уменьшение эффективной дозы сердечных гли-козидов, то есть способствующие развитию гликозидной интоксикации:
I. Фармакокинетические факторы (повышают содержание препарата в организме при введении одной и той же дозы):

  1. Уменьшение объема распределения препарата: почечная недостаточность*; гипотиреоз.
  2. Уменьшение клиренса в почках: почечная недостаточность*; пожилой возраст; взаимодействие с другими лекарственными препаратами (хинидин, верапамил, амиодарон, спиронолактон).
  3. Нарушение метаболизма: печеночная недостаточность (особенно при назначении дигитоксина).

II. Фармакодинамические факторы (повышаютчувствительность тканей без изменения содержания препарата в организме):

  1. Нарушения электролитного и кислотно-основного баланса: гипокалиемия; гипомагниемия; гиперкальциемия или внутривенное введение Са2+; ацидоз и гипоксия.
  2. Заболевания сердца: хроническое легочное сердце; кардиогенный шок; миокардит; инфаркт миокарда;
  3. Прочие: пожилой возраст; гипотиреоз.

Токсическое действие гликозидов отмечается примерно у 10-25 % больных, а летальность при этом колеблется в пределах от 4 до 36 % (T.Smith и соавт., 1984). Проявления токсичности неспецифичны и могут быть вне-сердечными и сердечными.

1. Внесердечные проявления: а) состороны пищеварительного канала наиболее частыми и ранними симптомами являются анорек-сия и тошнота, реже - рвота. Они имеют центральное (мозжечковое) происхождение и не связаны с раздражающим действием препаратов при всасывании. Может отмечаться также понос;
б) со стороны центральной нервной системы отмечаются сонливость или беспокойство, головокружение, ночные кошмары, спутанность сознания, реже острый психоз, делирий, судороги. Характерны нарушения цветоощущения (до 15 % больных), чаще в виде появления ореолов желтого цвета (ксантоксия) реже — "вспышек", диплопии.

2. Сердечными проявлениями являются все возможные виды аритмий и блокад, обусловленных повышением автоматизма и ухудшением проводимости. Ниже они перечислены в порядке убывания встречаемости по данным мета-анализа результатов 10 исследований, охватывающих в общей сложности 631 наблюдение;
а)  желудочковые аритмии. Отмечаются у 71 % больных. Наиболее распространенными из них являются желудочковая экстрасистолия, особенно по типу алгоритмии, или парная, политопная, которая может переходить в пароксизмальную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Несмотря на столь значительную частоту желудочковых аритмий, сердечные гликозиды не повышают риск внезапной сердечной смерти. Это, возможно, связано с их косвенным тормозящим влиянием на активность симпатико-адреналовой системы;
б)  суправентрикулярные тахикардии: пароксизмальная предсердная, часто с неполной атриовентрикулярной блокадой, и пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения (29 %);
в)  атриовентрикулярная блокада I — III степени (26 %), реже
атриовентрикулярная диссоциация (10 %);
г)  синусовая брадикардия, синоатриальные блокады, остановка
синусового узла с заместительным ритмом из атриовентрикулярного соединения или идиовентрикулярным (13 %). Мало показательны. Изредка токсичность гликозидов приводит к развитию мерцания или трепетания предсердий (6 %).
Все эти аритмии лишены специфичных черт, которые позволили бы доказать их связь с передозировкой гликозидов. Наиболее характерно сочетание одной из эктопических аритмий с каким-либо нарушением проводимости. Риск возникновения дигиталис-инициируемых аритмий повышается после электроимпульсной терапии, поэтому гликозиды лучше предварительно отменять.
В отдельных случаях передозировка гликозидов проявляется нарастанием сердечной недостаточности.
Подтвердить интоксикацию гликозидами позволяет повышение их содержания в плазме крови. Однако признаки передозировки могут наблюдаться и при терапевтической концентрации препарата вследствие повышения чувствительности к нему, самой частой причиной чего является гипокалиемия.

Лечение гликозидной интоксикации предусматривает: временную отмену гликозидов и мочегонных препаратов, выявление и по возможности коррекцию факторов, способствующих проявлению их токсичности, прежде всего гипокалиемии, обеспечение уровня К+ в плазме крови на верхней границе нормы путем назначения калия хлорида внутрь или внутривенно.
Активное антиаритмическое лечение проводят только при угрожающих аритмиях и усугублении нарушений гемодинамики из-за частого или редкого ритма. При тахисистолических аритмиях препаратом выбора является фени-тоин (дифенин) в дозе 3—5 мг/кг внутривенно в сутки, который в отличие от других антиаритмических препаратов улучшает проводимость через атрио-вентрикулярный узел. При неэффективности фенитоина прибегают к про-пранололу, который вводят по 0,5-2 мг внутривенно медленно, при необходимости повторно через 1—2 ч при отсутствии нарушений проводимости, и лидокаину — по 1 мг/кг внутривенно каждые 1-5 мин, затем путем инфу-зии. Иногда эффективен новокаинамид. При наличии атриовентрикулярной блокады перед введением антиаритмических препаратов вводят эндокарди-альный электрод для электрокардиостимуляции. Электроимпульсная терапия не показана, так как существует опасность возникновения некупирую-щейся фибрилляции желудочков. Предпочтительнее урежающая электрокардиостимуляция. Трансторакальную деполяризацию проводят по жизненным показаниям при неэффективности других методов лечения разрядами низкой мощности под прикрытием препаратов калия и антиаритмических средств.
При симптоматичной брадикардии и блокадах показаны атропина сульфат и временная электрокардиостимуляция. Симптоматические препараты нежелательны, так как могут провоцировать желудочковые аритмии.
Весьма эффективны специфические антитела к фрагменту Fab белка, образующего комплекс с дигоксином, которые получают путем иммунизации животных. Они вводятся внутривенно через специальные фильтры в наиболее тяжелых случаях и специфически связывают дигоксин. В 75—90 % случаев эффект отмечается спустя 20 мин. Как показали результаты многоцентрового исследования этих антител у 700 больных с тяжелой гликозидной интоксикацией, полное исчезновение всех ее симптомов и клинических признаков было достигнуто у 50 % пациентов (A.Hickey и соавт., 1991).
В менее тяжелых случаях, особенно при лечении дигитоксином, для уменьшения всасывания гликозида в кишечнике и его печеночно-кишеч-ной рециркуляции можно использовать активированный уголь, холестира-мин и холестипол. Достигаемый эффект довольно слабый.

Уменьшить риск развития гликозидной интоксикации позволяют: 1) предварительная коррекция факторов, повышающих их токсичность; 2) по возможности медленная дигитализация и применение наименьших эффективных поддерживающих доз; 3) во время насыщения осмотр больного перед приемом каждой очередной дозы для выявления ранних признаков токсичности; 4) назначение гликозидов внутрь, а не внутривенно.
Взаимодействие гликозидов с другими препаратами. Всасывание уменьшают большие дозы антацидов. При приеме внутрь некоторых антибиотиков (тетрациклинов, эритромицина и др.) может тормозиться метаболизация дигоксина бактериальной флорой кишечника и повышаться его содержание в крови на 10—40 %. Фенобарбитал и рифампицин, повышая активность микросомальных ферментов в печени, ускоряют инактивацию дигитоксина, что требует увеличения его дозировки. Благодаря уменьшению секреции дигоксина в почечных канальцах, хинидин, вера-памил и в меньшей степени спиронолактон приводят к увеличению его концентрации в крови. Это требует уменьшения дозировки препарата (при сочетании с хинидином — на 50 96, верапамилом - на 40 %). Подобный эффект, механизм которого неясен, дает и амиодарон.

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011