Лечение отека легких

Кардиальная астма и альвеолярный отек легких представляют угрозу для жизни больного и требуют неотложной терапии. При затянувшемся отеке легких лечение целесообразно проводить под контролем измерения диастолического давления в легочной артерии или "легочных капиллярах" в динамике с помощью катетера Свана—Ганза, газового состава артериальной крови, КОС, а также МОС методом термодилюции.

Неотложное лечение острой левожелудочковой недостаточности (кардиогенного отека легких) направлено на решение следующих основных задач: 1) уменьшение венозного возврата крови к сердцу, и тем самым снижение давления в левом предсердии и гидростатического давления в легочных капиллярах; 2) коррекцию нарушенного газообмена в легких; 3) купирование бронхоспазма; 4) повышение сократимости миокарда; 5) устранение способствующих факторов.

    1. Придание больному положения сидя со спущенными ногами обеспечивает уменьшение венозного притока к сердцу и центрального объема крови.

    2. Морфина гидрохлорид. Благодаря быстроте и выраженности своего эффекта является средством I ряда при купировании острой левожелудочковой недостаточности. Этот эффект обусловлен несколькими факторами, к которым относятся: а) уменьшение возбуждения больного, стресса и, следовательно, активности симпатико-адреналовой системы, что способствует ослаблению ее вазоконстрикторного действия на артериальные и венозные сосуды; б) снижение пред- и постнагрузки (то есть давления в легочных капиллярах и АД) также благодаря слабому а-адреноблокирующему действию; в) угнетение перевозбужденного дыхательного центра, что приводит к уменьшению одышки и тахипноэ. В результате увеличиваются глубина дыхания и поглощение кислорода; г) уменьшение работы дыхательных мышц и, следовательно, их потребности в кислороде, которая в таких случаях резко возрастает. Препарат обладает небольшим бронхосуживающим эффектом и противопоказан при сопутствующем бронхообструктивном синдроме. Вводят по 5-10 мг внутривенно струйно, можно дробно. Пожилым рекомендуются меньшие дозы. Чрезмерное угнетение дыхания устраняют введением налорфина.

    3. Петлевые диуретики. Увеличение диуреза приводит к уменьшению ОЦП и тем самым венозного притока к сердцу и гидростатического явления в легочных капиллярах. Мочегонное действие начинает проявляться через 5 мин и достигает максимума спустя 30 мин после внутривенного введения фуросемида. В то же время отчетливый клинический эффект и заметное снижение давления в легочной артерии отмечаются в первые 5 мин, то есть значительно раньше. Это обусловлено способностью препарата вызывать расширение периферических сосудов, главным образам вен, путем непосредственного действия на их стенку. Такой эффект напоминает вазоди-латирующее действие нитроглицерина и выражен тем больше, чем выше давление в левом предсердии. Фуросемид вводят внутривенно струйно в дозе 40-80 мг, при необходимости повторно.

    4. Нитроглицерин. Как венозный вазодилататор быстро и эффективно снижает преднагрузку и повышенное давление в легочных капиллярах. Применяют сублингвально по 0,5 мг каждые 15—20 мин или внутривенно капельно. Следует остерегаться резкого снижения АД при артериальной ги-потензии.

    5. Кровопускание. Применяют для снижения легочной гипертензии при недостаточной эффективности предыдущих мероприятий. Для получения эффекта его следует производить быстро и в объеме около 500 мл. Недостатком является усугубление нарушения кислородтранспортной функции крови, свойственного больным хронической сердечной недостаточностью. Противопоказано при анемии.

    Венозные жгуты на конечности в настоящее время используют редко, так как по своей эффективности они значительно уступают другим методам уменьшения преднагрузки. Накладывают на проксимальные отделы одновременно 3 конечностей под давлением примерно на 10 мм р т.ст. ниже диастолического АД во избежание нарушения артериального притока. Каждые 15—20 мин один из жгутов перемещают на свободную конечность.

      6. Оксигенотерапия. Чрезвычайно важное средство лечения отека легких, так как отмечающееся при этом скопление в альвеолах транссудата значительно нарушает диффузию и вызывает артериальную гипоксемию. Ингаляцию кислорода (40—100 %, 6-8 л/мин) лучше всего производить под положительным давлением на выдохе, равным 10—20 см вод.ст., через маску. Сохранение при дыхании 100 % кислородом Ра02 меньше 60 мм рт.ст., а также нарастание гиперкапнии являются показаниями для интубации трахеи и ИВЛ. Выдох против сопротивления повышает давление газа в альвеолах и благодаря этому уменьшает транссудацию в них жидкости из капилляров. Кроме того, он уменьшает венозный возврат к сердцу и давление в легочных капиллярах, что, однако, может приводить к усугублению снижения МОС и АД в случаях отека легких в сочетании с кардиогенным шоком, а также при некардиогенном отеке легких. Следует соблюдать осторожность при длительном использовании 100 % кислорода у больных с сопутствующей выраженной дыхательной недостаточностью, у которых сниженное Ра02 оказывает стимулирующее действие на дыхательный центр. Гипероксемия может также давать отрицательный инотропный эффект. Кислород обязательно должен быть увлажнен. При обильном выделении пены ее отсасывают или гасят путем вдыхания через маску паров 20 % спирта или антифом-силана.

      7. Уменьшение ОПСС (постнагрузки). У значительной части больных вызываемая удушьем активация симпатико-адреналовой системы приводит к сужению артериол и повышению ОПСС и АД. Применение артериолярных вазодилататоров в таких случаях позволяет увеличить МОС и тем самым улучшить также опорожнение левого желудочка и уменьшить застой на путях притока. В этих целях используют внутривенную инфузию натрия нитропруссида или ганглиоблокаторов (пентамин, триметафан), а также кровопускание. Дозы препаратов подбирают индивидуально таким образом, чтобы систолическое АД снизилось до 90—100 мм рт.ст. у нормотоников.

      8. Эуфиллин. Назначают главным образом для купирования бронхо-спазма, в том числе как препарат I ряда в случаях затруднений при дифференциальной диагностике кардиальной и бронхиальной астмы. Выгодной является также его способность вызывать умеренное снижение давления в левом предсердии и легочных капиллярах за счет некоторого венодилатирую-щего действия, положительного инотропного эффекта и увеличения диуреза в результате увеличения клубочковой фильтрации и уменьшения реаб-сорбции Na+ в проксимальных почечных канальцах. Назначают внутривенно струйно медленно в дозе 240-480 мг. Неблагоприятным является тахи-кардитический эффект эуфиллина, который подчас ограничивает возможность его применения и дозу.

      9. Положительные инотропные агенты. Используют ограниченно, так как по своей эффективности они значительно уступают другим препаратам, а в ряде случаев могут оказывать неблагоприятное действие на гемодинамику. Так, при отеке легких на высоте гипертонического криза они могут усугублять артериальную гипертензию, а в случаях митрального стеноза при синусовом ритме увеличивать выброс правого желудочка, что при ограниченной пропускной способности левого атриовентрикулярного отверстия может приводить к еще большему повышению давления в легочных венах и капиллярах. Подобная ситуация может наблюдаться при стенозе устья аорты. Кардиотонические препараты противопоказаны при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (или идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). Таким образом, сферой их применения при острой левожелудочковой недостаточности являются случаи затянувшегося отека легких на фоне артериальной гипо- или нормотензии, особенно при кардиогенном шоке.

      Сердечные гликозиды наиболее эффективны при сопутствующей тахисистолической форме мерцательной аритмии, когда оказываемое ими брадикардитическое действие способствует улучшению наполнения левого желудочка и снижению давления в левом предсердии. Они не являются средством экстренной терапии отека легких, так как их действие при внутривенном введении начинается не ранее чем через 15-20 мин и достигает максимума только после насыщения. При этом оно открывает возможности для предотвращения повторения отека легких. В первые дни после острого инфаркта миокарда из-за опасности возникновения аритмий и неблагоприятного влияния на перинфарктную зону гликозиды противопоказаны. Если больной ранее не получал эти препараты, первоначально можно ввести внутривенно до 3/4 насыщающей дозы дигоксина, строфантина или ланатозида и проводить дигитализацию быстрыми или умеренными темпами.

      Симпатоматические амины, преимущественно добутамин, применяют путем длительной внутривенной инфузии при острой левожелудоч-ковой недостаточности, плохо поддающейся общепринятой неотложной терапии. В таких случаях их обычно сочетают с инфузией препаратов, снижающих пред- и постнагрузку (нитроглицерин, натрия нитропруссид и др.).
      При длительно некупирующемся кардиогенном отеке легких на фоне склонности к артериальной гипотензии и особенно при шоке для уменьшения проницаемости альвеолокапиллярных мембран внутривенно назначают глюкокортикостероиды (например, преднизолон по 60-120мг, при необходимости повторной). Они оказывают также бронхолитическое действие.

      10. Устранение способствующих факторов. Осуществляется по показаниям и включает купирование гипертонического криза, тахи- или брадисистолических аритмий, коррекцию перегрузки жидкостью или гипертермии при интрекуррентном инфекционном заболевании. Для предупреждения повторения отека легких и усугубления хронической сердечной недостаточности важное значение имеет своевременная диагностика и активное лечение обострения ИБС, в частности нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

       

       

       

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011