Трансплантация сердца

Является лечением выбора у отдельных больных с терминальной сердечной недостаточностью. Первая успешная пересадка донорского сердца была выполнена Christiaan Barnard в ЮАР в 1967 г., вторая - Norman Shumway в Стендфордском университете (США). Толчком к развитию этого метода послужило внедрение в клиническую практику, начиная с 1980 г., нового иммуносупрессанта циклоспорина, что позволило значительно уменьшить частоту реакций отторжения и увеличить выживаемость оперированных. По данным регистра Международного общества трансплантации сердца, к 1990 г. в 128 центрах стран мира было выполнено более 12 000 таких операций. В настоящее время ежегодно производят более 1500 трансплантаций, и дальнейший рост их количества лимитируется лишь нехваткой донорских сердец. Так, согласно оценке специалистов, в США ежегодно на более чем 20 000 потенциальных реципиентов приходится лишь около 2000 возможных доноров.

Основным показанием к трансплантации сердца является резко выраженная хроническая сердечная недостаточность IV класса NYHA, не поддающаяся активной медикаментозной терапии и не подлежащая хирургическому лечению, с вероятным летальным исходом в течение ближайших 6—12 мес. При этом обязательными условиями являются отсутствие тяжелых внесердечных заболеваний, в том числе активных инфекций, необратимых изменений в различных органах вследствие самой сердечной недостаточности и существенного повышения ЛСС (во избежание острой перегрузки правого желудочка донорского сердца), а также эмоциональная устойчивость больных, добросовестное выполнение ими всех врачебных рекомендаций, (compliance). Возраст реципиента обычно не превышает 65 лет. Соблюдение этих условий обеспечивает отбор больных, у которых можно рассчитывать на хороший функциональный результат операции, что имеет важное значение ввиду ограниченного количества доноров и высокой стоимости. В США стоимость операции и последующего лечения в течение первого года составляет в среднем 150 тыс. долларов.

Среди причин сердечной недостаточности у таких больных преобладают ИБС и дилатационная кардиомиопатия, реже она вызывается иноперабельными пороками сердца и другими заболеваниями.
С учетом эпидемиологии коронарного атеросклероза забор сердца для пересадки производят у лиц не старше 35—40 лет, у которых двумя врачами независимо друг от друга диагностирована гибель ствола мозга в результате несчастного случая или спонтанного внутричерепного кровоизлияния. При индивидуальном подборе должна быть обеспечена совместимость по антигенам АВО, а при наличии в сыворотке крови реципиента цитотоксических антител — отсутствие их перекрестной реакции с лимфоцитами донора.
В ожидании подходящего донора у части реципиентов с терминальной сердечной недостаточностью приходится прибегать к внутриаортальной бал-лончиковой контрпульсации или другим, более сложным, методам вспомогательного кровообращения.
Методика ортотопической трансплантации предусматривает иссечение обоих желудочков и части предсердий реципиента с сохранением их участков в местах впадения вен, к которым в условиях искусственного кровообращения фиксируют донорское сердце. Имплантацию заканчивают наложением анастомозов на аорту и легочную артерию. Гетеротопическую трансплантацию, которая заключается в подшивании сердца донора параллельно сохраняемому сердцу реципиента, применяют редко.
Особенности функционирования донорского сердца связаны с его де-нервацией. В покое характерна стойкая синусовая тахикардия, возрастающая при повышении содержания катехоламинов в крови, перфузирующей синусовый узел. Гемодинамическое обеспечение физической нагрузки реализуется в большей мере за счет механизма Франка—Старлинга, вследствие чего наивысший достигаемый уровень МОС примерно на 30 % ниже, чем у здоровых.
Наиболее распространенными осложнениями раннего послеоперационного периода являются острое отторжение и инфекция, а позднего — стенозирование коронарных артерий трансплантата и злокачественные новообразования, особенно лимфомы.
Отторжение вначале протекает бессимптомно и лишь в далеко зашедшей стадии проявляется клинически ритмом галопа, резкой слабостью, задержкой жидкости и предсердными аритмиями. Поэтому его ранняя диагностика для своевременной коррекции иммуносупрессивнои терапии возможна только с помощью гистологического исследования эндомиокардиальных биоптатов, забор которых производят трансвенозным путем из правого желудочка. В первые 6 мес биопсия выполняется каждые 1—2 нед, затем реже — через 1—2 и 6—12 мес в зависимости от клинического течения. Для предотвращения отторжения больные непрерывно получают иммуносупрессивную терапию тремя препаратами - циклоспорином, азатиоприном и глюкокортикостероидами. Лечение острого отторжения проводят в зависимости от его выраженности с помощью подавляющих доз глюкокортикостероидов с последующим их снижением и антитимического глобулина.
Инфекционные осложнения чаще всего обусловлены вирусными и грибковыми, реже — бактериальными возбудителями и тесно связаны с дозами иммуносупрессивных препаратов.
К 3-му году после операции у большинства больных в донорском сердце развивается распространенное стенозирующее поражение коронарных артерий различного калибра, в том числе интрамуральных, обусловленное пролиферацией интимы. Предполагают, что оно в значительной мере связано с хроническим течением реакций отторжения. При этом из-за денервации сердца ангинозная боль отсутствует, и единственным проявлением заболевания является прогрессирующая сердечная недостаточность, которая в значительной степени определяет отдаленный прогноз у таких больных.
Для своевременной диагностики ежегодно в плановом порядке выполняют коронарографйю. Лечение включает гиполипидемическую диету и анти-агреганты, что в целом мало эффективно.
В настоящее время госпитальная летальность составляет около 10 %, а выживаемость к концу первого года - 80-90 % и через 5 лет - 60—70 %. Наибольшая зарегистрированная к настоящему времени продолжительность жизни после трансплантации сердца достигает 19 лет. Следует отметить хорошие функциональные результаты операции. Так, 90 % выживших относятся к I функциональному классу NYHA, а 70 % возвращаются к труду или учебе (L.Fragomeni и соавт., 1990). Таким образом, по своей эффективности при тяжелой сердечной недостаточности трансплантация сердца значительно превосходит медикаментозную терапию.
Трансплантацию комплекса сердце-легкие начали применять в клинике относительно недавно в далеко зашедших случаях врожденных пороков сердца с комплексом Эйзенменгера и первичной легочной гипертензии. Выживаемость составляет примерно 50 % к концу первого года и 30 % - к концу второго и лимитируется развитием тяжелых инфекций и облитерирующего бронхиолита как проявления нераспознанной хронической реакции отторжения (LFragomeni и соавт., 1990). Предотвращение этого осложнения затруднено в связи с отсутствием до настоящего времени достаточно информативных методов ранней диагностики отторжения легких, которое может происходить независимо от сердца.
Перспективным методом лечения далеко зашедшей сердечной недостаточности является имплантация искусственного сердца. Имеющийся первый опыт создания такой модели и ее клинического использования оказался не вполне удовлетворительным: все больные вскоре умерли от инфекционных осложнений и тромбоэмболии.
Основным недостатком метода является необходимость во внешнем источнике питания, чрескожное соединение которого с сердцем связано с рядом проблем.

 

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011