Артериальный пульс и артериальное давление

МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Почему одновременная пальпация плечевой и лучевой артерий является не только быстрым, но и эффективным методом исследования пульса на руках?
Такая пальпация позволяет оценить величину систолического артериального давления без помощи стетоскопа или сфигмоманометра (описание методики приведено ниже в этой главе) (рис. 1).

Рис. 1. Одновременная пальпация плечевой и лучевой артерий ускорит обследование и не позволит вам пропустить исследование пульсации плечевой артерии, во время которого можно легко определить скорость нарастания и величину пульсовой волны, выявить дикротический пульс и оценить уплотнение сосудов, обусловленное склерозом их средней оболочки

Примечания:
а. Отсутствие пульса на лучевых артериях может быть обусловлено окклюзивным поражением артерий (например, при синдроме верхней апертуры грудной клетки), а также использованием в прошлом плечевого доступа для катетеризации сердца.
б. У молодых людей плечевая артерия может быть скрыта под двуглавой мышцей плеча. У лиц пожилого возраста эта артерия становится более извилистой, вследствие чего она смещается медиально и выступает из-под двуглавой мышцы.
2. Что необходимо выяснить во время пальпации периферического пульса?
а. Какова скорость нарастания пульсовой волны: медленная, нормальная или быстрая?
б. Отмечается ли уступ на восходящем колене пульсовой волны (анакроте)? Есть ли углубление, вибрация или дрожание в середине систолы?
в. Какова величина пульса (т.е. его наполнение и напряжение): малая, нормальная или большая?
г. Уплотнена ли артерия, т.е. перекатывается ли она под копчиками пальцев слишком легко?
д. Каково артериальное давление? (Метод оценки артериального давления при помощи пальпации пульса изложен на стр. 68.)

СКОРОСТЬ НАРАСТАНИЯ И НАПОЛНЕНИЕ ПУЛЬСА

Нормальный подъем пульсовой волны

1. Каким образом можно распознать нормальную скорость нарастания и наполнение пульса на сонных и плечевых артериях?
Такой пульс ощущается как легкий удар по кончикам пальцев.
Примечание:

а. У лиц старше 45 лет за пульсовым ударом часто следует замедление скорости нарастания волны, образующее т.н. анакротический уступ (от греч. ana — восхождение, и krotos — стук, удар). Начальный толчок обусловлен быстрым подъемом пульсовой волны до пика, именуемого ударной («перкуссионной») волной. За ней следует более медленное нарастание пульсовой волны, называемое обратной волной. Обратная волна своим происхождением обязана отраженным волнам, возникающим в местах разветвления магистральных артерий, и является результатом слияния этих волн с ударной волной. Ударная волна и следующий за ней анакротический уступ формируют общее ощущение «толчка и нажатия».
б. Скорость нарастания пульсовой волны тем выше, чем дистальнее место пальпации пульса. Соответственно к тому времени, когда эта волна достигнет плечевых артерий, анакротический уступ может исчезать. В некоторых случаях исчезновение анакротического уступа может отмечаться даже в верхних частях наружной сонной артерии по сравнению с ее проксимальными отделами (рис. 2).
в. Ударная волна связана со скоростью кровотока и возникает на его пике. Обратная волна в большей степени определяется кровяным давлением и возникает на пике давления в аорте. С возрастом скорость изгнания крови может уменьшаться, что приводит к снижению ударной волны. Если периферическое сосудистое сопротивление возрастает, то обратная волна становится выше, чем ударная. Такая ситуация наблюдается после введения вазопрессорных препаратов, а также при снижении эластичности аорты у лиц пожилого возраста (рис. 3).
2. Какие патологические состояния можно исключить при нормальной скорости нарастания пульсовой волны и нормальном пульсовом давлении на сонных артериях?В таком случае маловероятна выраженная обструкция устья аорты. Соответственно, можно сделать вывод об отсутствии значимого клапанного, надклапанного или изолированного подклапанного аортального стеноза. Можно также отвергнуть предположения об умеренной или выраженной аортальной регургитации, т.к. при значительном обратном кровотоке через аортальный клапан почти всегда наблюдается повышенное пульсовое давление. Исключение из этого правила может наблюдаться у пациентов с выраженным снижением сократительной функции миокарда

Рис. 2. В норме ударная волна (первый пик) ощущается как отчетливый удар. У лиц старших возрастных групп наблюдается анакротический «уступ», обуславливающий более позднее возникновение обратной волны, которая ощущается как дополнительное направленное кнаружи нарастание пульсовой волны после первоначального толчка. В дистальных отделах «уступ» исчезает, что связано с усилением обратной волны

Рис. 3. После повышения артериального давления в ответ на введение вазопрессоров обратная волна (Т) становится выше, чем ударная волна (Р). Сходная картина наблюдается у лиц старших возрастных групп и у больных артериальной гипертонией

Медленный подъем пульсовой волны

1. Какие пальпаторные ощущения возникают при медленном подъеме пульсовой волны? Чем они обусловлены?
Первым признаком того, что скорость нарастания пульсовой волны снижена, является отсутствие пальпируемого удара. Возникающие в этом случае ощущения можно описать, как пологий подъем, слабый нажим или мягкий толчок. Если же вы ощущаете отчетливый удар и следующий за ним подъем, то речь, по всей вероятности, идет об анакротическом уступе и следующей за ним поздней медленно нарастающей обратной волне (рис. 4).

Рис. 4. Нормальная скорость нарастания ощущается как удар. Сниженная скорость нарастания ощущается как пологий подъем

Примечание:
Если вы пропальпировали удар, то попытайтесь выяснить, продолжается ли после него нарастание пульсовой волны. Умеренно выраженное запаздывающее нарастание пульсовой волны после первого удара можно пропустить и не придать ему значения. По всей вероятности, именно по этой пирчине медленный пульс может расцениваться как нормальный.
2. Какое значение имеет снижение скорости нарастания пульсовой волны на сонных артериях?
Оно указывает на возможный аортальный стеноз, обусловленный фиксированной обструкцией аортального кровотока.
Примечание:
Медленно нарастающий пульс при аортальном стенозе ранее именовался анакротическим, плоским и малым (pulsus parvus) пульсом. Следует избегать употребления термина «анакротический пульс» в связи с тем, что его буквальное значение совершенно не соответствует тому, что обычно под ним понимают. В то же время такие термины, как анакротический уступ и анакротическая инцизура являются весьма полезными, т.к. они описывают соответственно уступ и зазубрину на восходящем колене пульсовой волны (рис. 5).

Рис. 5. Если за практически нормальным ударом следует продолжительное дрожание, то имеет место плоский пульс, характерный для аортального стеноза. (L2 — второе стандартное отведение ЭКГ; 2 RIS — микрофон, установленный во втором межреберье справа)

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011