Лечение

Без лечения шок приводит к летальному исходу. Но даже при современном лечении летальность при кардиогенном шоке, септическом шоке остается очень высокой. Из общих мероприятий в первую очередь следует создать условия, чтобы больной находился в тепле. Для улучшения венозного возврата крови следует приподнять ноги. Необходимо остановить кровотечение, проверить проходимость дыхательных путей. При очень тяжелой дыхательной недостаточности следует начать искусственную вентиляцию легких. Во избежание аспирации рвотных масс голова больного должна быть повернута в сторону. Не рекомендуется давать больному что-либо через рот. Всю лекарственную терапию следует проводить с помощью внутривенных вливаний.
После перечисленных мероприятий первоочередной задачей становится стабилизация жизненно важных функций. Показания для искусственной вентиляции легких: 1) частота дыхания более 30 в 1 мин, Ро2 менее 40 мм рт. ст.; 2) тяжелый респираторный ацидоз. При травме, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, накладывают воротниковую шину и выполняют назотрахеальную интубацию, так как разгибать шею в этих случаях противопоказано.
Для борьбы с гипотензией при подозрении на гиповолемический шок показано дробное введение плазмозаменителей. В течение 10 мин вводится 100 мл реополиглюкина или изотонического раствора хлорида натрия. Повышение АД, уменьшение клинических проявлений шока подтверждают наличие у больного гиповолемии, что позволяет далее осуществлять инфузию кровезаменителей (кроме названных, вводится также раствор альбумина, плазма крови). Для поддержания АД при гипово-лемическом кардиогенном шоке приходится иногда в течение 24 ч вводить 3-4 л жидкости. Как правило, следует избегать наркотиков, но при сильной боли можно ввести морфин 3-5 мг в течение 2 мин. Если необходимо, повторно через 10 мин вводят такую же дозу. Хотя достаточно часто у таких больных имеется беспокойство, но седативные средства вводить не следует.
При подозрении на внутреннее кровотечение необходимо ввести катетер с широким просветом в крупную периферическую вену и через него вводить кровь или другие жидкости, препараты. При спадении вен жидкость вводится в костный мозг, что особенно часто приходится иметь в виду у детей. Потеря примерно 20% ОЦК требует введения 3 мл жидкости на 1 мл кровопотери. Во время введения декстрана следует контролировать показатели коагуляции, а также помнить о возможности отека легких, особенно при наличии «шокового» легкого (дистресс-синдром).
Потеря около 40% ОЦК проявляется не только гипотензией, но и нарушениями сознания, иногда вместо тахикардии регистрируется брадикардия. В этих случаях требуется быстрое струйное введение жидкости через несколько катетеров до устранения гипотензии, после чего в случае геморрагического шока вводится эритроцитная масса.
У больных с гипогликемией дополнительно для ее коррекции назначается внутривенно 50 мл 50% раствора глюкозы, а для профилактики энцефалопатии - 100 мг витамина В, внутримышечно.
Диабетический кетоацидоз также может сопровождаться гиповолеми-ей. Поэтому, кроме инсулинотерапии (см. лечение диабета), коррекция гиповолемии проводится с помощью изотонического раствора хлорида натрия, иногда вводится более 1 л в час. После восстановления ОЦК переходят к устранению гиперосмолярности путем инфузии 0,45% раствора NaCI. Половину дефицита свободной воды (1 л 0,45% раствора содержит 500 мл свободной воды) восполняют в первые 24 ч, вторую половину -в течение последующих 24-36 ч. Более быстрая коррекция нежелательна из-за опасности развития отека мозга. Проводится также терапия бикарбонатом натрия, калием, а в последующем и 5% раствором глюкозы.
Вазомоторный шок при острой надпочечниковой недостаточности требует введения достаточно большого количества плазмозаменителей и, и первую очередь, изотонического раствора хлорида натрия (500 мл/ч и более в течение 2-4 ч), гидрокортизона 100-200 мг струйно каждые 4- 6 ч на протяжении первых суток. При достижении удовлетворительного эффекта доза уменьшается до 50 мг каждые 6 ч в течение 2 сут, далее переходят на пероральный прием гормонов. Обычнотребуется также контроль содержания электролитов (натрий, хлор, калий), глюкозы.
Септический шок, кроме антибактериального и хирургического лечения, требует введения большого количества жидкости. Первая пробная доза составляет 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, его вводят в течение 5 мин внутривенно. В случае отсутствия эффекта дополнительно вводят 1-1,5 л за 20 мин. Если симптомы шока сохраняются, то под контролем давления в легочной артерии показано введение в течение 1 ч 2-4 л плазмозаменителей (декстраны, 5% раствор альбумина, плазма, изотонический раствор хлорида натрия с лактатом).
Анафилактический шок возникает в результате генерализованного повышения проницаемости капилляров и быстро развивающейся гиповолемии, что связано с иммунными нарушениями. Наиболее часто такая реакция возникает на пенициллин, рентгеноконтрастные вещества, укус перепончатокрылых и т.п. Кроме отмены препарата, удаления жала, место инъекции или укуса обкалывают 0,2-0,3 мл раствора адреналина 1:100, накладывают жгут проксимальнее места инъекции. При отеке гортани и резко выраженном удушье проводится экстренная трахеостомия. Для контроля артериальной гипотензии внутривенно или эндотрахеаль-но вводится 1 -5 мл 1:10 000 раствора адреналина. Для поддержания АД иногда осуществляется инфузия адреналина 1-4 мкг/мин. У больных, у которых нет гипотензии и имеется лишь крапивница и отек слизистой оболочки дыхательных путей, достаточно подкожного введения адреналина по 0,3-0,5 мл каждые 10-20 мин до исчезновения симптомов. Для восстановления ОЦК в течение 10-15 мин вводится до 1 л жидкости (изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы). В течение первых суток каждые 4-6 ч вводится гидрокортизон по 100-200 мг. Показано также назначение антигистаминных препаратов (супрастин и др.) и блокаторов Н2-рецепторов гистамина (например, циметидина 300 мг каждые 6-8 ч). При бронхоспазме используется сальбутамол (ингаляция 0,5 мл 0,5% раствора в 2-5 мл 0,9% раствора натрия хлорида), аминофиллин [5-6 мг/кг в течение 20 мин, далее 0,2-0,9 мгДкг*ч)].
Отсутствие реакции АД на возмещение ОЦК при гиповолемиче-ском или вазомоторном шоке может быть обусловлено недостаточным количеством вводимых растворов либо появлением осложнений ( например, поражение миокарда). Поэтому следует предпринять попытку внутривенной инфузии прессорных аминов: 1) норадрена-лин с начальной скоростью 8-12 мкг/мин, затем с большей или меньшей скоростью в зависимости от реакции; 2) дофамин вначале в дозе 2-10 мкг/(кг -мин), редко в высоких дозах - 20-50 мкгДкг -мин); 3) добутамин - со скоростью 2,5-10 мкгДкг «мин). Возможно комбинированное использование аминов. Например, норадреналин вводится вместе с малой («почечной») дозой допамина 2- 4 мкгДкг • мин). При низком сердечном выбросе к вводимому норадреналину или допамину можно присоединить инфузию добутамина 5-20 мкгДкг «мин). После повышения АД с помощью прессорных аминов следует уделить внимание быстрой ликвидации ацидоза, гипоксемии, гиповолемии.
В очень тяжелых случаях прибегают к внутриаортальной баллонной контрапульсации.
Кардиогенный шок описан в разделе, посвященном инфаркту миокарда.
Обструктивный шок регистрируется при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Причиной тромбоэмболии чаще всего является тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, реже - вен голени. ТЭЛА нередко является множественной и рецидивирующей, чаще поражается правое легкое и нижние доли.

При тромбоэмболии крупных ветвей возникает внезапно одышка, боль в груди, цианоз, правожелудочковая недостаточность, артериальная ги-потензия, а в тяжелых случаях - обморок, остановка кровообращения и быстрое наступление смерти (молниеносная форма ТЭЛА). Все перечисленные симптомы неспецифичны. Но взятые в комплексе и при наличии признаков поражения вен нижней конечности, признаков острого легочного сердца на ЭКГ постановка диагноза не представляется затруднительной. В сомнительных случаях прибегают к вентиляционно-перфузи-онной сцинтиграфии легких и ангиопульмонографии.
Лечение: для контроля АД в случаях, когда шейные вены не набухшие, показано восполнение ОЦК, а также введение вазопрессорных средств (норадреналин, допамин), инотропных(добутамин). Борьбасги-поксемией, болью проводится с помощью ингаляции кислорода, малых, дробно вводимых доз наркотических анальгетиков (промедол, морфин). Лечение тромбоза предполагает, как минимум, введение гепарина 5000—10000 ЕД внутривенно струйно с последующей инфузией. Обычно требуется введение больших доз, чем при инфаркте миокарда (из-за более высокого клиренса гепарина). АЧТВ, ТВ должны быть в 2 раза выше исходного. Поэтому вначале контроль за этими показателями должен быть каждые 2-4 ч.
В случае, когда имеется тромбоэмболия крупной ветви и артериальная гипотензия или возникла правожелудочковая недостаточность, более быстрое улучшение состояния больного может быть обеспечено с помощью тромболитика (урокиназа, стрептокиназа). Урокиназа вводится внутривенно в течение 10 мин в дозе 4400 МЕ/кг, а далее 4400 МЕДкг'ч) в течение 12-24 ч. Стрептокиназа также назначается внутривенно, в первые 30 мин вводится 250000 ME, далее - 100000 МЕ/ч в течение 24 ч. Если признаки растворения тромба в первые несколько часов отсутствуют, то скорость инфузии увеличивают в 2 раза. Далее в течение 5-7 дней вводится гепарин, а в дальнейшем в течение 4-6 мес проводится терапия непрямыми антикоагулянтами. При наличии противопоказаний для антикоагулянтов устанавливается фильтр в нижнюю полую вену.
Обструктивный шок может также развиться при напряженном пневмотораксе (спонтанный или травматический), при котором воздух поступает в плевральную полость при вдохе и не выходит при выдохе, что вызывает резкое повышение внутриплеврального давления, смещение органов средостения, дыхательную недостаточность, уменьшение притока крови к сердцу, падение сердечного выброса и артериального давления.
Клинические проявления возникают внезапно после травмы или спонтанно. В том и другом случае имеется боль в груди, нарастает одышка. При обследовании выявляется набухание шейных вен, при перкуссии определяется коробочный звук, выслушивается ослабленное дыхание, нередко находят смещение трахеи в сторону неповрежденной половины грудной клетки. В сомнительных случаях диагноз подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки. В экстренных случаях показано дренирование плевральной полости с помощью дренажной трубки. При ее отсутствии можно использовать большого диаметра иглу или сосудистый катетер, которые после разреза вводят в третье-четвертое межреберье по передней подмышечной линии. При ранении грудной клетки следует обеспечить с помощью зажима или даже пальца раневой канал открытым. В дальнейшем в стационарных условиях проводится дифференцированное лечение в зависимости от причины, вызвавшей пневмоторакс.

 

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011