Лечение инфаркта миокарда.

Организация медицинской помощи больным с инфарктом миокарда. Поскольку 2/3 летальных исходов при инфаркте отмечается на догоспитальном этапе и более половины из них обусловлены первичной фибрилляцией желудочков, важное значение имеет быстрое оказание неотложной специализированной помощи и транспортировка больных в стационар. В большинстве стран это осуществляется специальными бригадами "Скорой помощи", с высококвалифицированным персоналом и соответствующим оснащением для диагностики и неотложной терапии инфаркта миокарда и его осложнений, в первую очередь для проведения сердечно-легочной реанимации.

Для ранней госпитализации и предотвращения внезапной смерти на догоспитальном этапе большое значение имеет разъяснение населению и особенно больным ИБС или имеющим ее факторы риска важности срочного обращения к врачу при появлении загрудинной боли или изменении ее характера. Много внимания уделяется в последние годы широкомасштабным программам по обучению населения методам сердечно-легочной реанимации. Не менее важным является постоянное повышение квалификации врачей и среднего медперсонала в целях большей настороженности при появлении начальных симптомов инфаркта миокарда.
В стационаре больных помещают в БРИТ, который располагает всем необходимым для длительного мониторирования ЭКГ с подачей сигнала тревоги при нарушениях ритма и проводимости, проведения реанимационных мероприятий, ИВЛ, рентгенографии, эхокардиографии, временной эндо-кардиальной электрокардиостимуляции, катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии и регистрации других показателей гемодинамики, часто также гемодиализа, гемосорбции, ультрафильтрации крови. В составе БРИТ имеется лаборатория, которая, кроме общеклинических и биохимических исследований, осуществляет круглосуточный контроль газового состава и КОС крови.
Организация в середине 60-х годов таких блоков (отделений) привела к снижению госпитальной летальности при инфаркте миокарда с 25—40 до 10—20 % за счет ранней диагностики и лечения тяжелых желудочковых аритмий, которые часто переходят в фибрилляцию желудочков, а также мгновенного выявления фибрилляции желудочков и проведения реанимационных мероприятий. Уровень летальности при инфаркте миокарда в настоящее время определяется главным образом сердечной недостаточностью, развитие и тяжесть которой непосредственно связаны с массой некротизирован-ного миокарда.
При неосложненном течении заболевания больной находится в БРИТе 3-4 сут. Поскольку 25-50 % летальных исходов в стационаре происходит после перевода из БРИТа в обычные палаты, целесообразна организация промежуточного звена - так называемого "постблока". В нем начинается двигательная активизация больных под более интенсивным, чем в условиях обычного кардиологического отделения, наблюдением персонала с контролем ЭКГ путем телеметрии или (что хуже) частой регистрации для раннего выявления электрической нестабильности. В случаях ухудшения состояния больных опять переводят в БРИТ.

Для более эффективного восстановления трудоспособности или адаптации к самообслуживанию в домашних условиях большое значение имеет организация постгоспитального этапа восстановительного лечения в специализированных санаториях или реабилитационных центрах — стационарных либо амбулаторных. Завершающим этапом является амбулаторное лечение, желательно под наблюдением специализированного диспансера, важной задачей которого является вторичная профилактика.
Задачами стационарного лечения больных с инфарктом миокарда являются: 1) купирование боли; 2) раннее выявление, лечение и профилактика желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков; 3) защита поврежденного миокарда с помощью покоя и ограничения физической активности; 4) ограничение зоны некроза и ишемического повреждения миокарда; 5) ранняя диагностика и активное лечение сердечной недостаточности, предотвращение распространения инфаркта, а также диагностика, лечение и профилактика других осложнений; 6) реабилитация больных.

Лечение неосложненного инфаркта миокарда в стационаре. 1.Общие мероприятия. К ним относятся срочная госпитализация в БРИТ, мониторирование ЭКГ, контроль диуреза и водного баланса, постельный режим с последующим его постепенным расширением через 1—3 сут. По показаниям измеряют ЦВД и определяют другие показатели гемодинамики.
2. Купирование болевого синдрома. Адекватное и безотлагательное обезболивание снижает потребление миокардом кислорода и уровень циркулирующих катехоламинов, предотвращает развитие болевого шока.
Препаратом выбора является морфин, который сочетает мощное аналгезирующее действие с благоприятным гемодинамическим эффектом. Обладая свойствами слабого блокатора а-адренорецепторов, он вызывает дилата-цию вен и артериол, снижая пред- и постнагрузку, а также уменьшает ЧСС, что способствует снижению потребности миокарда в кислороде. Назначают по 1 мг внутривенно струйно, при необходимости повторно через 10—15 мин. У больных с инфарктом миокарда морфин, как правило, редко угнетает дыхательный центр и при отсутствии дегидратации не вызывает значительной артериальной гипотензии. При проявлении его ваготонических эффектов (тошнота, рвота) их купируют атропина сульфатом в дозе 0,3—0,5 мг внутривенно. Вместо морфина можно использовать так называемую нейролептаналгезию — комбинацию синтетического наркотического анальгетика фентанила (2 мл 0,005 % раствора) с нейролептическим средством, обычно дроперидолом (2 мл 0,25 % раствора). Фентанил обладает примерно таким же анальгетическим эффектом, как морфин, а добавление нейролептического препарата позволяет увеличить продолжительность его действия, которая значительно короче, чем морфина. Применение промедо-да нецелесообразно ввиду слабости обезболивающего эффекта.

При упорном, возобновляющемся болевом синдроме эффективно титрованное капельное введение малых доз морфина в перидуральное пространство. Эффект наркотических анальгетиков можно потенцировать дробным, каждые 4—6 ч, введением нейролептического средства, лучше дроперидола, под контролем АД и ЧСС, транквилизаторов (диазепама, седуксена и др.) которые обладают также седативным эффектом.

В единичных случаях приходится прибегать к внутривенному капельному введению натрия окси-бутирата.
Анальгетическим свойством обладает также нитроглицерин, который при отсутствии эффекта от сублингвального приема назначают внутривенно ка-пельно, как при нестабильной стенокардии, под контролем АД и ЧСС. Во избежание резкой артериальной гипотензии в случаях вероятной гиповоле-мии (при низком ЦВД) предварительно следует восполнить О ЦП. АД не должно снижаться менее 80—90 мм рт.ст. у нормотоников, так как возможно ухудшение перфузии области ишемии. Вместо нитроглицерина можно использовать внутривенную капельную инфузию изосорбида динитрата.
При отсутствии противопоказаний для купирования болевого синдрома используют также р-адреноблокаторы (см. ниже).
3.  Покой. При появлении чувства тревоги, страха, возбуждения, нарушении сна применяют седативные препараты (диазепам, седуксен по 2,5-5 мг каждые 6 ч и др.) или антидепрессанты (амитриптилин).
Ограничение двигательной активности. Пользоваться подкладным судном рекомендуют в течение примерно 3 дней. Впоследствии при переходе в положение сидя больным удобнее пользоваться прикроватным стульчаком.
В первые 1—2 дня пища должна быть жидкой или полужидкой, а затем -легкоперевариваемой, низкокалорийной (1200-1800 ккал) с ограничением соли и продуктов, содержащих в большом количестве холестерин.
4.  Антикоагулянты. Тактика плановой гепаринотерапии при остром инфаркте миокарда не является общепринятой и результаты ее противоречивы. Наряду с указаниями на отсутствие существенного влияния на исходы заболевания, данные недавнего мета-анализа результатов 20 исследований,
охватывавших около 5700 больных с вероятным инфарктом миокарда, показали, что подкожное или внутривенное введение гепарина приводило к снижению вероятности летального исхода на 20 % по сравнению с показателями при использовании плацебо. При этом существенно уменьшалась также частота флеботромбоза, ТЭВЛА, инсульта и рецидивов инфаркта миокарда.
Гепарин представляет собой естественный гликозаминогликан, прямой антикоагулянтный эффект которого обусловлен активацией содержащегося в плазме ингибитора протеаз антитромбина III. Поскольку антитромбин III ингибирует тромбин и активные формы факторов X, IX и XI, введение гепарина приводит к удлинению ЧАТВ, тромбинового времени и в меньшей степени протромбинового. Он может предотвращать также агрегацию тромбоцитов. Гепарин не всасывается через слизистую оболочку пищеварительного канала и поэтому его назначают внутривенно или подкожно. Внутримышечное введение нежелательно, так как образуются болезненные, плохо рассасывающиеся гематомы. При внутривенном введении действие наступает через 1—2 мин. Период полужизни — 1—3 ч и удлиняется при заболеваниях печени, где препарат метаболизируется. При истощении или потреблении антитромбина III, которое может наступать при длительной гепаринотера-пии, антикоагулянтный эффект снижается.
Дозировка гепарина зависит от ЧАТВ, которое для обеспечения полного гипокоагуляционного эффекта должно удлиняться в 1,5—2 раза. Более простым, но менее информативным показателем, коррелирующим с ЧАТВ, является время свертывания крови, которое определяют в капле капиллярной крови на предметном стекле (по Бюркеру) или, что более точно, в 1 мл венозной крови в тонкой пробирке (по Ли Уайту). В норме оно составляет 5— 7 мин (конец свертывания) и должно удлиняться в 2—3 раза.
Основным осложнением, возникающим при использовании гепарина, является кровоточивость, поэтому при его назначении необходимо следить за гематокритным числом, признаками скрытой крови в кале и микрогематурии. К основным противопоказаниям относятся: а) кровотечение или кровоточивость (например, язвенная болезнь в стадии язвы); б) тяжелая артериальная гипертензия с ретинопатией; в) недавно проведенная хирургическая операция или инвазивная манипуляция; г) перикардит.
Антидотом гепарина является протамина сульфат, который используют при необходимости его срочной нейтрализации. Протамина сульфат сам обладает слабыми антикоагулянтными свойствами, и его доза не должна превышать 100 мг. Сразу после внутривенного струйного введения гепарина для нейтрализации каждых 100 ЕД требуется примерно 1 мг протамина сульфата, через 30 мин — 0,5 мг. Если гепарин применяли в виде инфузии, нейтрализации подлежит примерно половина дозы, введенной за предыдущий час.
Малые дозы гепарина (5000—10 000 ЕД подкожно в область живота 2-3 раза в сутки) показаны для профилактики тромбоза глубоких вен, а следовательно, и ТЭВЛА, в случаях повышенного риска - у больных старше 70 лет, с тромбофлебитом в анамнезе, при предполагаемой длительной иммобилизации и сердечной недостаточности. Введение препарата продолжают до значительного расширения двигательного режима.
Гепарин в полной дозе рекомендуют назначать при обширных трансмуральных инфарктах миокарда передней стенки левого желудочка, связанных с повышенной частотой образования муральных тромбов, или во всех случаях их обнаружения при эхокардиографии, а также после проведения тромболитической терапии. Его назначают в виде внутривенной капельной постоянной инфузии со скоростью примерно 1000-1500 ЕД/ч после предварительного струйного введения в виде болюса в 5000-10 000 ЕД (100 ЕД/кг). Дозу корригируют вначале каждые 4 ч после определения ЧАТВ или времени свертывания крови, затем, после стабилизации, — реже. Внутривенное струйное введение каждые 4 ч в дозировке, зависящей от показателей свертывания крови, сопряжено с большей частотой геморрагических осложнений.
Гепаринотерапию продолжают в среднем 5 сут, редко больше, с последующей постепенной отменой либо, в единичных случаях, при наличии специальных показаний, с переходом на прием внутрь антикоагулянтов непрямого действия.

  1. Антиагреганты. Как показали результаты многоцентрового плацебоконтролируемого исследования 17 187 больных (ISIS-2: Second International Study of Infarct Survival: Collaborative Group, 1988), прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 160—325 мг в сутки с первого дня инфаркта миокарда к 5-й неделе заболевания приводил к снижению летальности на 23 % и частоты нефатальных рецидивов инфаркта миокарда на 50 %, а в комбинации с тромболитической терапией усиливал ее эффект. Это обусловливает целесообразность его самого широкого использования у таких больных. Первую дозу желательно принять как можно раньше и разжевать.
  2. "Сплошную" рутинную профилактику желудочковых аритмий у всех без исключения больных с инфарктом миокарда в первые несколько суток заболевания путем длительной внутривенной капельной инфузии лидокаина в настоящее время не применяют, так как установлено ее неблагоприятное влияние на выживаемость больных (данные мета-анализа К.Тео и соавт.). Это обусловлено, вероятно, повышенным риском асистолии и фибрилляции желудочков за счет ятрогенного проарит-мического эффекта.
  3. Ограничение или предотвращение распространения зоны инфаркта. Эта концепция основывается на следующих положениях:

а)  увеличение размеров тромба в коронарной артерии может продолжаться до 72 ч;
б) формирование зоны некроза длится несколько часов или дней;
в) распространение зоны некроза в первые 3 сут заболевания отмечается более чем у 1/3 больных;
г)  при морфологическом исследовании в миокарде часто обнаруживают участки некроза различной давности.

Существует два основных пути воздействия на ишемизированную пери-инфарктную зону для ограничения размеров инфаркта и сохранения функции левого желудочка: реперфузия путем восстановления проходимости окклюзированной артерии и уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Реперфузия. Скорейшее восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии позволяет "спасти" часть миокарда за счет предотвращения исхода обратимой ишемии в необратимую. Это способствует уменьшению выраженности нарушений гемодинамики и улучшению выживаемости больных в госпитальный и постгоспитальный периоды.
Показано, что в течение 12 ч после окклюзии доля некротизированного миокарда в бассейне "закрытой" артерии находится в экспоненциальной зависимости от продолжительности отсутствия кровотока. Некротизация начинается через 40 мин с субэндокардиальных слоев и распространяется к эпикарду. Через 6 ч погибает большая часть, а к 12 ч - весь находящийся под угрозой миокард. При субтотальной окклюзии или хорошем развитии колла-тералей этот процесс протекает медленнее. Таким образом, скорейшее восстановление кровотока в миокарде имеет первостепенное значение для повышения эффективности лечения инфаркта миокарда. В этих целях используют тромболитическую терапию, а также срочную ТЛАП и аортокоронар-ное шунтирование.
Применение тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда основывается на выявлении полной тромболитической окклюзии коронарной артерии в первые 4 ч заболевания у 87 % больных (M.De Wood и соавт.). Ее эффективность тем выше, чем раньше начато лечение.
Современные показания (АСС/АНА Task Force, R.Gunnar и соавт.) включают все случаи вероятного инфаркта, который проявляется ангинозной болью, длящейся 30 мин и более, в сочетании с подъемом сегмента ST (> 0,1 мВ) в двух отведениях ЭКГ и более от передней, задней или боковой стенок левого желудочка, либо остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса в первые 12 ч от момента возникновения болевого синдрома. Следует подчеркнуть, что оптимальным является применение тромболитических средств в первые 6 ч; спустя 6—12 ч их эффективность значительно снижается. Тромболитические средства можно использовать также у отдельных больных с большей давностью заболевания при сохранении признаков ишемии — выраженной боли и подъема сегмента 5Тна ЭКГ, то есть при затяжном течении инфаркта миокарда. Существовавшее ранее ограничение возраста 75 годами в настоящее время снято, так как доказано, что у больных более пожилого возраста эффективность тромболитической терапии выше, чем у более молодых. Ее эффект сомнителен при давности инфаркта 12—24 ч и изменениях на ЭКГ в виде изолированной депрессии сегмента ST (кроме задне-базального инфаркта). По данным представительных многоцентровых плацебоконтролируемых исследований (Second International Study of Infarct Survival - ISIS-2; Global Utilization of Streptokinaze and tPA for occluded coronary arteries — GUSTO), охвативших в общей сложности свыше 60 тыс. больных, такое позднее применение тромболитических средств не влияет на выживаемость. Показана, однако, способность тромболитической терапии даже в столь поздние сроки (через 12—24 ч) предотвращать раннее ремоделирование левого желудочка за счет предупреждения растяжения зоны инфаркта и тем самым предупреждать увеличение пред- и постнагрузки (P.Zardini). При инфарктах задней стенки эффект тромболитической терапии значительно меньше, чем при поражении передней и боковой стенок.
Основными осложнениями являются кровотечения. Реже встречаются реперфузионные аритмии и аллергические реакции. Последние отмечаются в основном при применении стрептокиназы.
Основными противопоказаниями к применению тромболитической терапии согласно рекомендациям АСС/АНА США (R.Gunnar и соавт.) являются:

абсолютные: 1) активное или недавнее (до 2 нед) внутреннее кровотечение; 2) высокая артериальная гипертензия (АД более 200/120 мм рт.ст.); 3) недавнее (до 2 нед) хирургическое вмешательство или травма, особенно черепно-мозговая, включая сердечно-легочную реанимацию; 4) активная пептическая язва желудка; 5) подозрение на расслаивающую аневризму аорты или перикардит; 6) аллергия к стрептокиназе или АПСАК (можно использовать урокиназу или тканевый активатор плазминогена);

относительные: 1) хирургическое вмешательство или черепно-мозговая травма давностью более 2 нед; 2) геморрагический диатез в анамнезе или применение антикоагулянтов в настоящее время; 3) тяжелая печеночная, почечная недостаточность, сахарный диабет, злокачественные опухоли, активные инфекции (сепсис, туберкулез и др.); 4) применение ранее стрепто-киназы или АПСАК в течение менее 9 мес (это не касается урокиназы и тканевого активатора плазминогена).
О достижении тромболитического эффекта свидетельствуют:

  1. клинические признаки: уменьшение боли, реперфузионные аритмии;
  2. электрокардиографические признаки: быстрое снижение сегмента ST и раннее формирование патологических зубцов Q и отрицательных зубцов Т;
  3. лабораторные признаки: а) этимологические - раннее и быстрое снижение активности КФК и ее изофермента MB в крови при их определении в динамике; б) гемостазиологические: увеличение тромбинового времени и ЧАТВ в 2—3 раза, уменьшение уровня фибриногена в 2-3 раза и увеличение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина. Нельзя допускать удлинения тромбинового времени более чем в 5 раз и уменьшения содержания фибриногена ниже 1 г/л, так как это чревато развитием геморрагических осложнений.

Тромболитические средства можно вводить внутри коронарным или внутривенным путем. Первый внутрикоронарный тромболизис с ангиокардиографической верификацией растворения сгустка был проведен Е.И.Чазовым с сотрудниками в 1976 г.

В настоящее время системный, то есть внутривенный, тромболизис полностью заменил внутрикоронарный. Будучи более простым в техническом отношении он может быть начат по меньшей мере на 1 ч раньше внутрикоронарного, даже на догоспитальном этапе, и не уступает ему по своей эффективности. В обоих случаях частота успешной реперфузии зависит от начала лечения и составляет в среднем 60—70 %.

В настоящее время используют следующие препараты: 1)стрептокиназу. Белок, продуцируемый р-гемолитическим стрептококком, соединяется с плазминогеном крови, образуя комплекс, обладающий выраженной способностью активировать плазминоген. В результате резко возрастает скорость образования плазмина (фибринолизина) - активного фермента, который, разрушая пептидные связи в молекуле фибринполимера, вызывает растворение тромба. В процессе системного фибринолиза происходит потребление протромбина, факторов V и VIII, фибриногена и плазминогена. Резкое истощение этих факторов свертывания крови может вызывать развитие геморрагических осложнений. При этом гематомы в местах инъекций отмечаются у 45 % больных, а кровотечения, требующие переливания свежезамороженной плазмы крови и аминокапроновой кислоты, — у 18 %. Будучи продуктом бактериального происхождения, стрептокиназа обладает антигенными свойствами и вследствие этого может использоваться только однократно. Благодаря отсутствию избирательного литического действия на сгусток стрептокиназа может предотвращать реокклюзию вследствие ретромбоза. У некоторых больных вызывает артериальную гипотензию за счет быстрого образования плазмина и брадикинина. Является самым дешевым и распространенным тромболитическим препаратом. Стрептокиназу вводят внутривенно капельно в дозе 1 500 000 ЕД в течение 1 ч;
2) урокиназу. Это трипсиноподобная протеаза, получаемая из мочи или культуры почечных клеток человеческих эмбрионов. Она вызывает фибрин олиз путем прямого действия на плазминоген, который превращается в плазмин. Преимуществом перед стрептокиназой является отсутствие анти-генности. Урокиназу вводят внутривенно капельно по 1 000 000 - 2 000 000 ЕД в течение 1 ч.
В стадии разработки находится проурокиназа, которая в присутствии фибрина на поверхности тромба превращается в урокиназу, вызывающую образование плазмина. Благодаря местному избирательному действию она практически не представляет опасности в отношении развития геморрагических осложнений;
3)рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (ТАП). Представляет собой гликопротеин, являющийся продуктом промышленного синтеза. Будучи сам по себе неактивным, он вызывает активацию плазминогена только в присутствии фибрина на поверхности тромба. Такая относительная избирательность действия и меньший общий литиче-ский эффект, а следовательно, и меньшая опасность кровотечений являются его преимуществами перед стрепто- и урокиназой. К ним относятся также завершение лизиса тромба в течение 1 ч (вместо 2) и крайне редкое возникновение аллергических осложнений.

Недостатком является большая частота реокклюзий вследствие короткой продолжительности действия (период полужизни — 5 мин, стрептокиназы — 15-20 мин). Для их профилактики требуется активная гепаринотерапия. Общая доза ~до 100 мг, которую вводят в течение 3 ч: 10 мг внутривенно в виде болюса, затем 50 мг капельно в течение 1 -го часа и по 20 мг в течение 2-го и 3-го часа. Возможно также более быстрое введение: 15 мг в виде болюса, затем 0,75 мг/кг за 30 мин и 0,5 мг/кг в течение 60 мин;
4)анизоилированный плазминогенстрептокиназный активаторный комплекс (АПСАК, или анистреплаза). Сам по себе неактивен. Гидролиз анизоловой группы, наступающий после попадания препарата в кровь, приводит к образованию активного комплекса плазминогенстрептокиназы, который вызывает фибринолиз.

Существенное значение имеет способность ранней, в первые 3-4 ч заболевания, тромболитической терапии уменьшать выраженность дисфункции левого желудочка и улучшать остаточную работоспособность больных благодаря "спасению" части ишемизированного миокарда.
Важной проблемой при проведении тромболитической терапии является возможность реокклюзии, которая возникает в течение нескольких дней у 15-17 % больных и связана с сохранением значительного фиксированного стеноза и остаточного тромбоза. Это теоретически обусловливает целесообразность применения в профилактических целях, помимо ацетилсалициловой кислоты, гепарина. Единой тактики при назначении гепарина не существует. В большинстве случаев его назначают во время или сразу после окончания тромболитической терапии вначале в виде болюса в 100 ЕД/кг, затем путем постоянной внутривенной капельной инфузии в полной дозе в течение 3—5 сут с постепенным уменьшением дозы перед отменой препарата. Антикоагулянты непрямого действия применяют лишь в отдельных случаях при наличии специальных показаний. При использовании стрептокиназы начинать введение гепарина можно также через 4—12 ч в виде подкожных инъекций по 12 500 ЕД 2 раза в сутки. Согласно результатам исследования ISIS-3, госпитальная летальность, частота рецидивов инфаркта миокарда и проходимость коронарных артерий при лечении стрептокиназой и АПСАК в сочетании с подкожным введением гепарина существенно не отличались от таковых при изолированной тромболитической терапии без введения гепарина. В отличие от терапии стрептокиназой и АПСАК при использовании ТАП внутривенная инфузия гепарина в полной дозе является строго обязательной, так как позволяет существенно — на 10—30 % - уменьшить частоту реокклюзий по сравнению с сочетанным применением ТАП и ацетилсалициловой кислоты.
Первичная "ранняя" ТЛАП в первые 4—6 ч заболевания обеспечивает "открытие" инфарктзависимой коронарной артерии в 90 % случаев. Частота осложнений и летальности при этом не больше, чем при использовании тромболитической терапии. Ее важным преимуществом является одновременная ликвидация остаточного стеноза. Существенными недостатками метода, ограничивающими его применение, являются необходимость рентгенохирургической лаборатории, круглосуточного дежурства бригады высококвалифицированных специалистов и высокая стоимость. Учитывая это, основным показанием к первичной ТЛАП без предшествующей тромболитической терапии является невозможность проведения последней в первые 6—12 ч (лучше в первые 4—6 ч) от начала заболевания, например, из-за наличия противопоказаний к ней. Срочная первичная ТЛАП более эффективна, чем тромболитическая терапия, в случаях острого инфаркта миокарда, осложненного тяжелой острой левожелудочковой недостаточностью и кардиогенным шоком, когда низкое перфузионное давление в коронарных артериях препятствует действию тромболитических средств. У таких больных она положительно влияет на ближайшие и отдаленные исходы по сравнению с тромболитической терапией и является тактикой выбора. Так, госпитальная летальность больных с кардиогенным шоком, которым была произведена ТЛАП, составила 44 %, в то время как у получавших медикаментозное лечение — 92 %, а спустя 21 мес — соответственно 50 и 98 % (A.Moosvi и соавт., 1992). В то же время срочная вторичная ТЛАП сразу после курса тромболитической терапии для плановой ликвидации остаточного стеноза существенно повышает летальность по сравнению с отсроченной — спустя 48 ч—10 дней (М.Simoons и соавт., 1988; TIMI Research Group-II, 1988). Более поздние многоцентровые исследования (TIMI Study Group, D.Williams и соавт.) убедительно доказали, что даже такая отсроченная плановая ТЛАП не имеет существенных преимуществ перед избирательной хирургической реваскуляризацией только в случаях выраженной остаточной ишемии по данным низкой толерантности к физической нагрузке при нагрузочном тестировании перед выпиской. В обеих группах больных отмечались одинаковые летальность, частота рецидивов и повторного инфаркта миокарда, а также величины ФВ при выписке из клиники и спустя 1 год. Таким образом, при хорошем эффекте медикаментозной терапии больные, получившие тромболитическую терапию, не нуждаются в плановой коронарографии и ТЛАП.
При наличии показаний "позднюю" чрескожную ТЛАП производят перед выпиской из стационара или в ближайшие 1—2 мес при нестабильной постинфарктной стенокардии и низкой толерантности к физической нагрузке. В таких случаях при соответствующих показаниях альтернативой является аортокоронарное шунтирование, однако при крупноочаговых инфарктах его желательно выполнять через 8 нед. Имеются сторонники и раннего аортокоронарного шунтирования при неосложненном инфаркте с зубцом Q (АСС/АНА Task Force — R.Gunnar и соавт.), что, однако, учитывая существование других, не менее эффективных и более безопасных, методов лечения, нельзя признать целесообразным. У больных с инфарктом миокарда без зубца Q тактика хирургической реваскуляризации и ее результаты такие же, как при нестабильной стенокардии (T.Ryan, 1990).
Уменьшению потребности миокарда в кислороде способствуют постельный режим, купирование болевого синдрома и седатив-ная терапия. В этих целях применяют также β-адреноблокаторы, нитраты и изредка — блокаторы кальциевых каналов.
Наибольшим эффектом в отношении ограничения зоны инфаркта миокарда обладают β-адреноблокаторы. Эффект основан на способности этих препаратов уменьшать ЧСС, сократимость миокарда и АД. Удлинение диастолы способствует улучшению перфузии субэндокардиальных слоев миокарда. Важное значение имеет также предотвращение и купирование электрической нестабильности желудочков, связанной с активацией симпатико-адреналовой системы в первые дни заболевания. Метаболический эффект препаратов обусловлен важной ролью, которую играют катехоламины в развитии ишемии. Способствуя уменьшению поглощения свободных жирных кислот ишемизированной зоной и увеличению усвоения ею глюкозы, р-адреноблокаторы создают условия для перехода от метаболизма жирных кислот к метаболизму глюкозы, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде.
Назначение р-адреноблокаторов особенно эффективно при наличии таких признаков повышенной активности симпатико-адреналовой системы, как тахикардия и склонность к артериальной гипертензии, а также при рецидивирующем болевом синдроме. Они показаны во всех случаях отсутствия противопоказаний. К последним относятся ЧСС менее 50—55 в 1 мин, систолическое АД ниже 95 мм рт.ст., выраженная атриовентрикулярная блокада I степени при PQ > 0,24 с и блокада более высоких степеней, а также бронхообструктивный синдром. Сердечная недостаточность не является абсолютным противопоказанием к назначению (β-адреноблокаторов.

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) назначают обычно вначале внутривенно по 0,1 мг/кг в 3 приема с интервалом 5—10 мин до достижения критериев блокады (β-адренорецепторов, после чего через 1 ч переходят на пероральный прием по 20-40 мг 3—4 раза в сутки. Аналогичным образом назначают метопролол (по 5 мг внутривенно струйно трижды с интервалом 5 мин, затем по 50-100 мг в таблетках 2 раза в сутки), талинолол (корда-нум), атенолол и другие препараты. Применять р-адреноблокаторы желательно как можно раньше.
Результаты многоцентровых исследований показали относительно небольшое, но статистически достоверное их влияние на прогноз. Так, по данным исследования ISIS-1 (1986), охватившего более 16 000 больных, терапия (β-адреноблокаторами позволяла на каждые 200 случаев инфаркта предотвратить 1 летальный исход, 1 рецидив инфаркта и 1 внезапную остановку кровообращения. При использовании в сочетании с тромболитической терапией они оказывают дополнительное положительное действие (TIMI-2, TIMI Study Group).
Нитроглицерин и другие нитраты уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения пред- и в меньшей степени постнагрузки. Расширяя эпикардиальные коронарные артерии, они способствуют увеличению коронарного кровотока.

В острейший период лучше всего применять внутривенную инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата (изокет). Инфузию нитроглицерина начинают с 10 мкг в 1 мин и увеличивают дозу на 5—10 мкг в 1 мин каждые 5—10—15 мин до купирования боли или снижения среднего АД на 10-15 %, или увеличения ЧСС не более 110 в 1 мин, или снижения диастолического давления в легочной артерии на 10— 30 %. Во избежание ухудшения перфузии миокарда систолическое АД следует поддерживать на уровне не меньше 90—95 мм рт.ст. Максимальная доза не должна превышать 200 мкг в 1 мин. После стабилизации гемодинамики препарат назначают в виде мази или таблеток.
В более ранних сообщениях было показано уменьшение размеров некротического очага и снижение госпитальной летальности на 10 % (B.Jugdutt, J.Warnica). В то же время недавние многоцентровые исследования внутривенного капельного введения нитроглицерина в течение 24 ч с переходом на накожное и пероральное применение (GISSI-3) и использование изосорбида мононитрата в таблетках более чем у 72 000 больных показали отсутствие их существенного влияния на госпитальную и постгоспитальную выживаемость по сравнению с плацебо. Вероятно, в отдельной группе больных с инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью, нитраты оказывают более выраженное действие. В настоящее время инфузия нитроглицерина считается показанной больным с неосложненным течением заболевания при болевом синдроме, а также при сердечной недостаточности. Существенным недостатком нитратов является развитие толерантности.
Натрия нитропруссид, сочетающий в себе свойства артериального и венозного вазодилататора, при инфаркте миокарда в настоящее время применяют редко в связи со способностью препарата уменьшать кровоток в зоне ишемии.
Блокаторам кальциевых каналов принадлежит второстепенная роль в лечении инфаркта миокарда. Имеются данные о том, что при крупноочаговом поражении их применение связано с повышенной по сравнению с плацебо госпитальной и постгоспитальной летальностью, особенно в случаях низкой ФВ. Это, возможно, обусловлено их тахикардитическим (нифедипин) либо отрицательным инотропным (верапамил) эффектом. Показаниями к назначению блокаторов кальциевых каналов являются первичный инфаркт миокарда без зубца Q (отмечено улучшение выживаемости), наличие противопоказаний к применению р-адреноблокаторов, при необходимости достижения дополнительного антиангинального или антиаритмического эффекта. Среди препаратов этой группы средством выбора считают дилтиазем.
8. Предотвращение ремоделирования левого желудочка является новым направлением в лечении инфаркта миокарда. Оно состоит в предупреждении развития дилатации левого желудочка вследствие нарушения систолического опорожнения из-за потери значительной части инфарцированного миокарда раннее ремоделирование, и связанной с ней избыточной компенсаторной гипертрофии и фибротизации (позднее ремоделирование). Ремоделированию способствует повышение активности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, которое отмечается даже при отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности. Имеются основания считать, что гемодинамическая разгрузка левого желудочка с помощью нитратов либо, что более эффективно, ингибиторов АПФ как преимущественно артериолярных вазодилататоров не только снижает потребность миокарда в кислороде, но и уменьшает выраженность ремоделирования. Это обусловлено вызываемым этими препаратами уменьшением выраженности увеличения КДО, КСО и сохранением ФВ. Показано, что ингибиторы АПФ, применяемые начиная с 1-х суток инфаркта миокарда, по сравнению с плацебо способствуют небольшому, но статистически достоверному улучшению выживаемости в госпитальный период и в течение последующего года. Так, по сводным данным, их назначение позволяет предотвратить летальный исход в среднем у 5 из 1000 больных и дает дополнительный эффект в сочетании с тромболитическими средствами, ацетил салициловой кислотой и β-адреноблокаторами.

Как показали результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования у более чем 2000 больных с острым инфарктом миокарда, у которых ФВ составляла менее 40 %, но не было выраженных признаков острой левожелудочковой недостаточности, прием каптоприла, начиная с 3—16-х суток болезни, способствовал снижению общей летальности на 19 %, смерти от сердечных причин — на 37 %, уменьшению частоты развития застойной сердечной недостаточности - на 22 % и рецидива инфаркта миокарда - на 25 %.

Ингибиторы АПФ показаны во всех случаях инфаркта миокарда, кроме кардиогенного шока и стойкой артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), особенно при сердечной недостаточности и обширном переднем инфаркте. Используют каптоприл по 12,5—50 мг 2—3 раза в сутки, эналаприл (ренитек) — по 2,5—10 мг 2 раза в сутки, лизиноприл и др.
Определенное внимание в последние годы уделялось попыткам разработки эффективных методов метаболической терапии инфаркта миокарда, направленной на предотвращение необратимого ишемического повреждения в периинфарктной зоне. Для интенсификации анаэробного гликолиза и профилактики аритмий использовали "поляризующую" глюкозо-инсулин-калиевую смесь, классический состав которой включает 20—30 % раствор глюкозы и 20-60 ммоль/л К+ с соответствующим добавлением инсулина. В последние годы в этих целях в ряде клиник назначают фосфокреатин (неотон) внутривенно капельно по 4-6 г в течение нескольких первых суток, который обладает также способностью к стабилизации клеточных и субклеточных, в частности лизосомальных, мембран. Теоретически оправдано и использование ингибиторов ферментов (контрикала). Для предотвращения отека кардиомиоцитов в ранние сроки заболевания предлагали применять осмотические диуретики (маннит) и гипертонические растворы глюкозы. Все эти средства метаболической терапии не получили в настоящее время распространения из-за их низкой эффективности.
Для предотвращения или ограничения реперфузионного повреждения кардиомиоцитов вследствие избыточного образования свободных радикалов кислорода теоретически обоснованным представляется применение антиокси-дантов как при лечении тромболитическими средствами, так и без них, в расчете на последствия спонтанного фибринолиза. Для проверки этой гипотезы было проведено многоцентровое плацебоконтролируемое исследование триметазидина — нового препарата с модулирующим действием на свободно-радикальные процессы, которое получило название ЕМ IP — European Myocardial Infarct Project — free radicals pilot Study (C.Young и соавт., 1993). Полученные результаты показали, что как при изолированном применении, начиная с первых 24 ч заболевания, так и в сочетании с тромболитическими средствами он не оказывал существенного влияния на ближайшие и отдаленные исходы и основные осложнения инфаркта миокарда.

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011