Специфическое лечение

Реканализационная терапия

Тромболизис

Назначение ранней тромболитической терапии при ишемическом инсульте основывается на концепции, суть которой состоит в том, что незамедлительное возобновление циркуляции на поражённом участке (посредством реканализации закупоренной внутримозговой артерии) обеспечивает обратимость поражений нервной ткани в зоне ишемической полутени. Возобновление функций нейронов снижает степень клинического неврологического дефицита.

Опираясь на многочисленные крупномасштабные исследования, можно выделить следующие рекомендации для клинических центров, которые могут проводить тромболизис:

·        внутривенно тканевой активатор плазминогена rtPA (0,9 мг/кг; максимум – 90 мг): 10% дозы следует вводить болюсно, затем рекомендуется инфузия продолжительностью 60 минут – рекомендовано в течение 3 часов с момента возникновения ишемического инсульта.

·        Начиная от 3 и до 6 часов с момента появления симптомов, польза внутривенного применения тканевого активатора плазменогена меньше (из-за риска кровотечения), но всё же возможна у некоторых пациентов.

·        Не следует применять внутривенно тканевой активатор плазминогена, когда невозможно точно определить время возникновения инсульта.

·        Внутриартериальное лечение острой закупорки М1 с использованием проурокиназы – безопасно и эффективно в шести часовой промежуток времени. Однако это лечение можно провести только в специализированных центрах, а не в широкой практике. Хотя в этом случае можно применить внутриартериально тканевой активатор плазминогена.

·        Острую базилярную оклюзию можно лечить, применяя внутриартериальную терапию с использованием урокиназы (до 1,5 млн МЕ) или тканевого активатора плазминогена (до 50 мг) в первые 6 (до 12 ) часов терапевтического окна.

·        Внутривенное применение стрептокиназы связано с неприемлемым риском кровотечения и не может рекомендоваться для тромболиза пациентам с острым ишемическим инсультом.

Дефибринирующие энзимы

Если давать Анкрод в течение трёх часов после возникновения инсульта и в последующие 5 дней, это значительно улучшит исход после острого ишемического инсульта.

Антикоагуляционная терапия

Гепарины и гепариноиды

На ранней стадии часто применяются высокие дозы гепарина или гепариноидов, но эффективность этой практики не была подтверждена в рандомизированных исследованиях. Нельзя рекомендовать её для общего применения. В этом случае движение в сторону улучшения исхода или снижения уровня рецидивов, уравновешивается возрастанием риска геморрагических осложнений.

Лечение ударной дозой гепарина после инсульта в настоящее время можно предложить при некоторых показаниях, если исключаются противопоказания, такие как кровотечение или обширный инфаркт (например: более 50% басейна средней мозговой артерии):

·        инсульт, вызванный кардиоэмболией с высоким риском реэмболизации

·        нарушения коагуляции, такие как дефицит белков С и S, резистентность активированного протеина С

·        симптоматическая диссекция экстракраниального стеноза

·        симптоматический экстракраниальный или интракраниальный стеноз при транзиторных ишемических приступах нарастающей интенсивности или прогрессирующий инсульт.

Назначение гепарина в малых дозах или низкомолекулярного гепарина в эквивалентных дозах всегда рекомендуется прикованным к постели пациентам, чтобы уменьшить количество глубоких венозных тромбов и легочной эмболии.

Ингибиторы агрегации тромбоцитов

Широкие исследования показывают, что ацетил-салициловая кислота (100-300 мг), назначенный в 48 часовой период времени после инсульта, снижает смертность и частоту повторного инсульта, хоть и минимально, но ощутимо. При отсутствии других терапевтических возможностей приём 300 мг ацетил-салициловой кислоты внутрь может быть полезным.

Нейропротекторы

Ни одно из многих нейропротекторных средств, которые срабатывают в случае инсульта у подопытных животных (блокаторы кальциевых каналов - такие как нимодипин, антагонисты N-метил-D-аспартата, любелозол, блокаторы адгезии клеток и многие другие) не было эффективным для людей. В настоящее время не существует рекомендаций по применению в лечении больных с инсультом каким-либо из перечисленных средств.

Гемодилюция

Клинического улучшения от гемоделюционной терапии не установлено, а возможность чрезмерного отёка мозга не исключается. В настоящее время эту терапию у больных с острым ишемическим инсультом применять не рекомендуется.

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011