Эмболия легочной артерии

В подавляющем большинстве случаев эмболия ветвей легочной артерии обусловлена их окклюзией фрагментами венозных тромбов, то есть является тромбоэмболией. Значительно реже встречается эмболизация каплями жира из костей при их переломе, клетками опухоли, паразитами, амниотической жидкостью и воздухом.

Частота. ТЭВЛА — распространенная причина заболеваемости и смертности. Ее истинную частоту трудно установить в связи с противоречивостью клинических и патологоанатомических данных.
На аутопсии ТЭВЛА различной давности выявляется примерно в 10—20 %, а у больных пожилого возраста с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями — более чем в 30 % случаев. С учетом результатов микроскопии, позволяющих обнаруживать следы эмболов, частота ТЭВЛА достигает 60 %. Даже эти данные являются, возможно, заниженными, так как многие тром-боэмболы лизируются, не оставляя после себя следа. Кроме того, отличить прижизненные тромбы в сосудах легких от посмертных довольно трудно. В ряде таких случаев имеет место также агональный тромбоз in situ, связанный с резким замедлением кровотока.
Клиническое значение мелких тромбоэмболов в большинстве случаев невелико, и многие такие эпизоды остаются нераспознанными. По некоторым данным ТЭВЛА диагностируют прижизненно лишь у 30 % больных. Удельный вес ТЭВЛА среди причин летальных исходов зависит от контингента больных и в среднем не достигает 10 %. Он выше у пожилых и лиц, умерших в стационаре. В многопрофильной больнице возникновение фатальной ТЭВЛА следует ожидать у 3—5 на 1000 больных, а с благоприятным исходом - еще у 15-20 больных.

Этиология. Основная причина ТЭВЛА - тромбоз глубоких венилеофеморальной системы, главным образом крупных — подколенной и расположенных проксимальнее. При этом флебит, как правило, отсутствует. При патологоанатомическом исследовании тромбоз глубоких вен выявляют у 80-100 % больных ТЭВЛА, однако его клинические признаки регистрируются в среднем лишь в 50 % случаев.
Более редкими источниками легочной эмболии являются тромбы в венозном сплетении таза, образующиеся в основном как осложнение хирургических и гинекологических операций, тромбы правого предсердия при мерцательной аритмии и правого желудочка при тяжелой сердечной недостаточности. В последние годы в связи с катетеризацией подключичных и яремных вен для проведения интенсивной инфузионной терапии появились случаи их тромбоза с последующей легочной эмболией. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей, который часто отмечается при их варикозном расширении, практически никогда не осложняется ТЭВЛА.
Факторы риска ТЭВЛА аналогичны факторам, предрасполагающим к венозному тромбозу. Среди них ведущая роль принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям — ревматизму, острому инфаркту миокарда, кардиомио-патиям и другим, протекающим с застойной сердечной недостаточностью. Они обнаруживаются более чем в 80 % случаев смерти от ТЭВЛА.

Патогенез и течение. Возникновению легочной эмболии у больных с венозным тромбозом способствуют физическое усилие и ускорение кровотока, например, резкое вставание, натуживание при дефекации ("смерть на стуле"), надсадный кашель. При этом тромбоз не обязательно приводит к массивной тромбоэмболии, так как при ударах о стенки легочного ствола и его ветвей тромб фрагментируется, что влечет за собой множественную окклюзию, в 70 % случаев двустороннюю. Учитывая склонность эмболизации к непрерывному рецидивированию, а также местному увеличению тромба в размерах в проксимальном направлении, то есть против тока крови (асцендирующий тромбоз), достаточно часто массивная ТЭВЛА развивается из немассивной. Это отмечается в 1/2—2/3 случаев и обусловливает относительность такого подразделения заболевания. Лишь примерно у 10 % больных имеет место первичная обтурация легочного ствола или его главных ветвей свежими тромботическими массами, что сопровождается острым, без предвестников, развитием грозной клинической картины. Даже в этом случае могут наблюдаться частичная окклюзия и быстрый лизис тромба.
Непосредственным результатом ТЭВЛА является полное или частичное прекращение снабжения кровью соответствующих участков паренхимы легких. Это приводит к нарушениям гемодинамики (легочной, внутрисердечной, системной), с одной стороны, и легочной вентиляции — с другой, выраженность которых в значительной мере определяется размером зоны гипоперфузии.
В подавляющем большинстве случаев к 10-14-м суткам отмечается полное или почти полное восстановление кровотока как в крупных, так и в мелких легочных артериях. Как и при тромбозе глубоких вен, восстановление легочного кровотока происходит посредством спонтанного тромболизи-са и (или) организации тромба. Циркулирующий в крови плазминоген адсорбируется на поверхности сгустка и под действием киназ превращается в плазмин — протеолитический фермент, способный вызывать распад фибриногена с образованием более мелких растворимых фрагментов, которые могут смещаться током крови в более дистальные мелкие разветвления легочной артерии. Чем мягче и "свежее" тромб, тем он легче и быстрее подвергается лизису и организации. Стойкое сохранение окклюзии у небольшой части больных связано, по-видимому, с эмболизацией старыми плотными тромбами и (или) несостоятельностью собственной фибринолитической системы организма. Однако спустя несколько недель развиваются коллатерали бронхиальных артерий, что способствует частичному восстановлению перфузии альвеол и продукции сурфактанта. Способность к спонтанному лизису эмбола и его темпы весьма вариабельны и, наряду с объемом сгустка, уровнем обтурации сосудистого русла и исходным состоянием легочного кровотока, определяют характер клинического течения ТЭВЛА.
Клиника. Проявления ТЭВЛА неспецифичны и варьируют от скудных, обнаруживаемых лишь при целенаправленном обследовании, симптомов и признаков, до картины тяжелого шока и внезапной смерти.
По клиническому течению с определенной долей условности можно выделить два основных варианта ТЭВЛА — массивную и немассивную. Первая может быть обусловлена как тотальной или субтотальной окклюзией крупных ветвей, так и (реже) распространенной эмболизацией мелких на фоне исходного нарушения легочного кровотока вследствие хронических заболеваний сердца или легких. Массивная ТЗВЛА может протекать остро и подостро. Ее основные проявления - синдром острого легочного сердца, обструктивный шок и внезапная смерть.
Немассивная (локальная) легочная эмболия обычно развивается при поражении мелких ветвей легочной артерии и проявляется синдромом малых признаков и (или) инфаркта легкого. В большинстве случаев она имеет рецидивирующее течение, изредка с исходом в хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию. У ряда больных протекает бессимптомно. Таким образом, отдельные клинические синдромы ТЭВЛА могут отмечаться изолированно либо в сочетании друг с другом.

 

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011