Легочное сердце. Лечение и профилактика

Лечение при хроническом компенсированном легочном сердце состоит в предотвращении стойкой легочной гипертензии и иравожелудочковой недостаточности путем улучшения вентиляции и коррекции артериальной гипоксе-мии. Эти же мероприятия являются первоочередными при декомпенсации легочного сердца. Они предусматривают:
1)прекращение курения и контакта с другими раздражающими веществами, прежде всего пылью. Рекомендуется также максимально избегать вдыхания холодного воздуха;

    2)активное лечение основного заболевания в целях улучшения альвеолярной вентиляции. При хронической бронхолегочной патологии оно заключается прежде всего в улучшении проходимости бронхов. Обеспечение хорошего удаления бронхиального секрета достигается путем разжижения мокроты и широкого использования бронходилататоров. Не следует допускать дегидратации организма, особенно при применении мочегонных препаратов в условиях эритроцитоза, так как это приводит к увеличению вязкости бронхиального секрета и усугублению нарушения его отхождения. Для удаления слизи, накапливающейся во время сна, показаны постураль-ный дренаж и при необходимости ингаляции бронходилататора. Эти препараты широко применяют в виде аэрозолей (изопротеренол и др.), а также, при ухудшении, парентерально (эуфиллин, глюкокортикостероиды). В тяжелых случаях при нарастающей дыхательной недостаточности производят разжижение и отсасывание секрета из бронхов при бронхоскопии;

    3)раннее и активное лечение обострений хронической брон-хо-легочной инфекции, которые усугубляют нарушение бронхиальной проходимости и гипоксию и могут вызывать дальнейшее разрушение паренхимы легких. Их своевременное распознавание у больных с хроническим легочным сердцем основывается на изменении характера кашля, особенно появлении гнойной мокроты, а также дистанционных хрипов и боли в грудной клетке при дыхании, повышения температуры тела. Характерны также нарастание одышки, слабости, цианоза и, при наличии сердечной недостаточности, ее выраженности. Изменения данных физикального обследования легких часто отсутствуют или весьма скудные, в виде увеличения количества сухих и влажных хрипов. Лечение состоит в раннем назначении антибиотиков — тетрациклинов, эритромицина или полусинтетических пенициллинов. При отсутствии эффекта проводят коррекцию антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя, выделенного из мокроты при ее бактериальном посеве. При бронхообструктивном синдроме, особенно в случаях недостаточной эффективности лечения, используют короткие курсы глюкокортикостероидов;
    4)коррекцию альвеолярной и артериальной гипоксемии и гиперкапнии с помощью повышения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Роль оксигенотерапии в лечении легочного сердца определяется патогенетическим значением гипоксии при этом заболевании. Доказана ее способность снижать давление в легочной артерии и ЛСС, улучшать функцию центральной нервной системы и вызывать уменьшение периферических отеков, особенно в периоды обострений бронхолегочной инфекции. Во избежание уменьшения стимуляции дыхательного центра под влиянием гипоксемии и гиповентиляции с задержкой углекислого газа рекомендуются относительно небольшие дозы кислорода (1—3 л/мин, 25—30 %), который подают увлажненным через носовые катетеры. Длительные, не менее 12— 15 ч ежедневно на протяжении многих месяцев и даже лет, ингаляции кислорода способствуют значительному улучшению выживаемости и уменьшению количества случаев госпитализации больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Этот эффект проявляется, однако, лишь через несколько месяцев от начала оксигенотерапии и более выражен при ее непрерывном, в течение 24 ч, применении и наличии гиперкапнии. При неэффективности самостоятельного дыхания кислородом и нарастании РаС02 более 60 мм рт.ст. используют различные методы вспомогательной вентиляции легких.
    При декомпенсации легочного сердца коррекция альвеолярной гипоксемии дополняется терапией, направленной на улучшение насосной функции правого желудочка. О ее второстепенном значении при этом заболевании свидетельствует отсутствие существенного эффекта при изолированном применении у большинства больных.

    Лечение правожелудочковой недостаточности включает следующие средства, которые перечислены ниже в порядке убывающей значимости:
    1)мочегонные препараты. Уменьшают отеки и улучшают периферическое кровообращение и газообмен через альвеолярно-капиллярную мембрану. Обычно применяют сильнодействующие петлевые диуретики. Для предотвращения метаболического алкалоза, который усугубляет снижение чувствительности центров продолговатого мозга к углекислому газу, их сочетают с антагонистами альдостерона;
    2) периферические вазодилататоры. Применяют для лечения легочной гипертензии и уменьшения постнагрузки правого желудочка. По аналогии с левожелудочковой недостаточностью такой подход при хроническом декомпенсированном легочном сердце представляется теоретически обоснованным, однако его клиническая эффективность не получила пока убедительного подтверждения. Имеются сообщения о возможности снижения ЛСС у части больных с помощью диазоксида, начиная с дозы 200 мг 3 раза в сутки, больших доз блокаторов кальциевых каналов (нифедипин — 240 мг в сутки, дилтиазем — по 720 мг в сутки), которые способствуют также регрессии гипертрофии правого желудочка (S.Rich, B.Brundage, 1987), а также а-адреноблокаторов (празозин), ингибиторов АПФ, гидралазина и эуфиллина. Для оптимизации назначения вазодилататора желателен подбор наиболее эффективного препарата под контролем давления в правом желудочке и легочной артерии во время катетеризации правых отделов сердца;

    3)кровопускания. Показано при гематокритном числе более 55 для уменьшения вязкости крови, снижения постнагрузки правого желудочка и предупреждения тромбозов легочной артерии. Производят дробно по 200— 300 мл до снижения гематокритного числа около 45;

    4)сердечные гликозиды. При хроническом легочном сердце с правожелудочковой недостаточностью и синусовым ритмом не способны улучшить легочное кровообращение и функцию правого желудочка и практически не эффективны. У части больных они могут даже усугублять легочную гипертензию за счет повышения МОС и ЛСС. Показаны преимущественно при мерцательной аритмии и сопутствующей левожелудочковой недостаточности. В связи с наличием у больных с легочным сердцем гипоксии, а часто и гипокалиемии, требуют осторожного применения.

    Учитывая подверженность больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких с дыхательной недостаточностью острым язвам желудка, при их лечении следует сохранять настороженность ввиду возможности возникновения желудочно-кишечных кровотечений (контроль кала на скрытую кровь, фиброгастродуоденоскопия) и избегать назначения антикоагулянтов.
    При терминальной легочной гипертензии у больных молодого возраста производят трансплантацию комплекса "сердце—легкие". Опыт 1000 таких операций, выполненных к концу 1991 г., свидетельствует о возможности достижения значительного увеличения выживаемости - до 65 % к концу 1-го года и 55 % — 3-го (J.Kreitt, M.Kaye, 1991). Основной проблемой при этом, кроме нехватки доноров, является невозможность длительной (более 6 ч) консервации легких. Отторжение проявляется облитерирующим брон-хиолитом, который распознается при серийной биопсии.

    Прогноз. Поскольку хроническое легочное сердце развивается при далеко зашедших заболеваниях легких, сопровождающихся тяжелой дыхательной недостаточностью, прогноз неблагоприятен. Продолжительность жизни таких больных после развития правожелудочковой недостаточности обычно не превышает 3—4 лет. При первичной легочной гипертензии она колеблется от 3 до 7 лет с момента появления первых симптомов.

    По данным G.D'Alonzo и соавторов (1991), в группе из 194 таких больных 3-х летняя выживаемость составила 48%, а 5-летняя — 34 %. Выживаемость больных о хроническим легочным сердцем вследствие многократно рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии может быть большей благодаря лизису и реканализации тромбов. Смерть наступает преимущественно от прогрессирующей правожелудочковой недостаточности, однако нередко бывает и внезапной.

    Профилактика у больных с хроническими заболеваниями легких предусматривает:
    предотвращение интеркуррентных бронхолегочных инфекций. В этих целях необходимо избегать контакта с инфицированными лицами, особенно в осенне-зимнее время. При отсутствии аллергии желательно каждую осень проводить иммунизацию поливалентной вакциной вирусов гриппа. Отдельным больным с тяжелым течением основного бронхолегочного заболевания, подверженным особенно частым и длительным респираторным инфекциям, можно рекомендовать в зимнее время анти-биотикопрофилактику тетрациклином (по 250 мг 4 раза в сутки), эритромицином или ампициллином;
    2)исключение контакта с раздражающими слизистую оболочку бронхов веществами. Чрезвычайно важное значение имеет прекращение курения. В связи с раздражающим действием вдыхаемого холодного воздуха в осенне-зимнее время на улице больным рекомендуют прикрывать рот и нос шарфом или маской. Следует избегать использования различных аэрозолей и нахождения в среде со значительной запыленностью воздуха. Нельзя допускать длительного непродуктивного кашля, который раздражает нижние дыхательные пути;
    3)улучшение проходимости бронхов. Для облегчения отхож-дения бронхиального секрета рекомендуется его разжижение путем употребления большого количества жидкости (Зли более в сутки). Более эффективному удалению накапливающейся за ночь мокроты сразу после пробуждения помогает постуральный дренаж с предварительной ингаляцией брон-ходилататора. Традиционно назначаемые отхаркивающие препараты и муко-литические средства, которых с каждым годом становится все больше, не оказывают существенного и стойкого влияния на проходимость бронхов;
    4) физические методы. К ним относятся обучение больных некоторым приемам, позволяющим уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и облегчить выдох, тренировки с задержкой дыхания и дозированные физические упражнения (ходьба и др.), способствующие улучшению толерантности к физической нагрузке.

     

     

     

     

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011