Острая немассивная ТЭВЛА

Острая немассивная ТЭВЛА возникает при эмболизации периферических ветвей легочной артерии мелкими тромбами, обычно множественными, с поражением обоих легких, чаще нижних отделов. Инфаркт легкого возникает, однако, у меньшего числа таких больных. Сохранение жизнеспособности легочной паренхимы обусловлено поддержанием ее адекватной оксиге-нации посредством системы бронхиальных артерий и благодаря прямой аэрации. Такая двойная защита направлена на надежное предохранение легких от ишемии. Поэтому инфаркт легкого развивается преимущественно при наличии "фоновых" заболеваний сердца с венозным застоем в малом круге кровообращения и хронических обструктивных заболеваний легких, которые вызывают ухудшение венозного оттока из легочных и бронхиальных артерий и газообмена. Его субстратом является экссудация жидкой части плазмы крови и клеточных элементов, в том числе эритроцитов, в просвет альвеол, изредка с образованием некроза. Часто в процесс вовлекается плевра. Может присоединяться вторичная инфекция с развитием перифокальной пневмонии. Поскольку уменьшение площади легочного артериального русла не достигает значительной выраженности, легочная гипертензия и нарушения кардиогемодинамики не характерны.
У ряда больных заболевание протекает бессимптомно и без каких-либо клинических признаков. В клинической картине можно выделить два основных синдрома — так называемых малых признаков ТЭВЛА и инфаркта легкого.

Синдром малых признаков. Включает скудные неспецифические проявления, которые позволяют заподозрить это заболевание и провести целенаправленное обследование для его подтверждения или исключения лишь при наличии настороженности в отношении возможности ТЭВЛА у лиц с факторами риска. К ним относятся:

  1. необъяснимая одышка, тахикардия или другие признаки ухудшения хронического заболевания сердца или легких;
  2. необъяснимый субфебрилитет, не уступающий антибиотикотерапии;
  3. рецидивирующая "пневмония" то в одном, то в другом легком;
  4. сухой или экссудативный плеврит;
  5. пароксизм мерцательной аритмии;
  6. "малые" неврологические симптомы — головокружение, обморок, тошнота, рвота;
  7. чувство тревоги и сдавления в груди.

Распознавание ТЭВЛА в таких случаях облегчается при наличии признаков венозного тромбоза, которые, однако, даже при целенаправленном осмотре примерно у половины больных отсутствуют.
При синдроме инфаркта легкого основными жалобами являются:

  1. боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе, связанная с вовлечением в процесс плевры;
  2. кровохарканье, от незначительного до обильного, повторяющегося. Следует подчеркнуть, что, вопреки укоренившимся представлениям, оно не является обязательным для ТЭВЛА.

Могут отмечаться также сухой кашель и невыраженная одышка вследствие раздражения альвеолярных рецепторов и снижения активности поверхностно-активного вещества.
При объективном исследовании определяются:

  1. повышение температуры тела;
  2. иктеричность кожи вследствие внугрисосудистого гемолиза (редкий признак);
  3. тахипноэ, обычно небольшое;
  4. физикальные признаки легочного инфильтрата: очаг гфитупления перкуторного тона, бронхиального дыхания, крепитирующих или мелкопузырчатых хрипов;
  5. шум трения плевры или признаки экссудативного плеврита. Выпот обычно скудный. Лишь у единичных больных требуются повторные пункции с эвакуацией серозно-фиброзного или геморрагического экссудата. Как и симптомы, эти изменения в статусе могут отсутствовать, что не исключает возможности инфаркта легкого.


Диагностика представляет иногда значительные трудности, которые обусловлены неспецифичностью и скудностью не только клинических проявлений, но и данных рутинных дополнительных методов обследования. Если при постановке диапюза ТЭВЛА руководствоваться только классическими признаками, то в большинстве случаев его не удается поставить. В то же время раннее и точное распознавание этого заболевания очень важно в связи с высокой вероятностью потенциально фатального рецидива при отсутствии специфического лечения, с одной стороны, и возможными осложнениями этого лечения - с другой.
Электрокардиография имеет ограниченное диагностическое значение, так как изменения в целом неспецифичны и могут отсутствовать. "Классические" электрокардиографические признаки ТЭВЛА регистрируются преимущественно при массивной эмболии с развитием острого легочного сердца и тяжелых нарушений кардиогемодинамики. Они отражают острую перегрузку правого желудочка и предсердия и постепенно исчезают в течение 5—7 дней. К ним относятся:

  1. отклонение электрической оси сердца вправо с глубоким зубцом S в I отведении;
  2. глубокий зубец Q в III отведении при его отсутствии в отведении aVF (так называемый синдром SI—QIII;
  3. отрицательные зубцы T в отведениях III, V1-3;
  4. блокада правой ножки пучка Гиса (полная или неполная);
  5. P-pulmonale;
  6. смещение переходной зоны в грудных отделениях влево (rS в отведениях V1-4) в результате поворота сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси вследствие дилатации правого желудочка;
  7. стойкая синусовая тахикардия, иногда - пароксизмы мерцания или трепетания предсердий, обусловленные гипоксией и дилатацией правого предсердия.

У значительной части больных, особенно страдающих хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ТЭВЛА проявляется на ЭКГ лишь неспецифическими изменениями зубца Г, изолированными либо в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо (Sf). При сопутствующей ИБС могут регистрироваться также неспецифические признаки ишемии миокарда в виде изменений сегмента ST и зубца T в отведениях V4-6. Необходимо иметь в виду, что даже при массивной ТЭВЛА в 15 % случаев изменения на ЭКГ отсутствуют, за исключением, пожалуй, упорной синусовой тахикардии. Не меньшая, а, возможно, даже большая ценность ЭКГ при ТЭВЛА состоит в исключении обширного инфаркта миокарда и перикардита. Наличие, однако, глубоких зубцов Q и отрицательных зубцов Тв III отведении, иногда с небольшим подъемом сегмента ST, создает дополнительные трудности для диагностики.
Изменения на ЭКГ при немассивной ТЭВЛА обычно представлены отрицательными зубцами Т. Изредка отмечаются отклонение электрической оси сердца вправо и (или) глубокий зубец Q в III отведении, P-pulmonale.

Рентгенография. Возможные изменения неспецифичны и в 30—40 % случаев, в том числе при массивной эмболии, вообще отсутствуют. Косвенными признаками ТЭВЛА без инфаркта легкого могут быть:

  1. локальное обеднение сосудистого рисунка соответственно зонам гипоперфузии;
  2. увеличение высоты стояния диафрагмы на стороне поражения;
  3. небольшое расширение тени легочной артерии в корне легкого, которое лучше видно справа, вследствие "обрыва" ее ветвей. Следует подчеркнуть, что выраженное выбухание ствола легочной артерии у больных без серьезных "фоновых" заболеваний сердца и легких ввиду отсутствия высокой легочной гипертензии не характерно. Размеры сердца обычно не изменены. Редко, при наличии тяжелой правожелудочковой недостаточности, может определяться дилатация правых отделов сердца и верхней полой вены.

Рентгенологические признаки инфаркта легкого формируются к концу 1-х суток (через 12-36 ч), реже в течение нескольких дней от начала заболевания. Ими являются очаговая инфильтрация легочной ткани, чаще двусторонняя, в базальных отделах и плевральный выпот. Классическая треугольная, или клиновидная, форма тени с основанием, достигающим реберной плевры, встречается довольно редко. Одновременно с соответствующей стороны часто отмечается смещение кверху купола диафрагмы.
Сроки разрешения легочного инфильтрата различны и колеблются от 1— 10 дней в случаях кровоизлияния до 20 дней и более при истинном инфаркте с некрозом. Изредка инфильтрат подвергается распаду. Его обратное развитие обычно полное. У части больных, в том числе при отсутствии инфаркта легкого, образуются небольшие дисковидные ателектазы в виде линейных теней, обусловленные истощением сурфактанта и обтурацией мелких бронхов. На месте поражения возможно утолщение плевры.
Выпот в плевральную полость, обычно небольшой, появляется и исчезает одновременно с инфильтратом, иногда предшествуя ему.
Следует подчеркнуть, что отсутствие изменений на рентгенограмме грудной клетки не исключает ТЭВЛА.
Эхокардиография имеет ограниченное значение, в основном при развитии острого легочного сердца. В таких случаях определяется дилатация правых отделов сердца и нижней полой вены при неизмененных размерах и систолическом опорожнении левых отделов сердца.
Специфическими инструментальными методами диагностики ТЭВЛА являются радионуклидное сканирование легких на гамма-камере и ангио-пульмонография.
Сканирование легких введенным в периферическую вену сывороточным альбумином, меченным 131I или 99mТс, которое позволяет оценить распределение легочного кровотока, является ценным методом диагностики ТЭВЛА у больных без предшествовавших заболеваний легких. Его достоинствами являются неинвазивный характер, простота и безопасность, что дает возможность использовать его даже у самых тяжелых больных. Подтвердить диагноз позволяет обнаружение одного или нескольких дефектов перфузии при отсутствии изменений или повышенной прозрачности этих участков легочной паренхимы на рентгенограмме. Дефекты перфузии часто множественные и имеют треугольную форму с основанием, обращенным к поверхности грудной клетки. Специфичность метода и его диагностическая ценность повышаются при одновременном определении регионарной вентиляции с помощью сканирования с 133Хе или 127Хе, которым "метится" вдыхаемый газ. Это позволяет выявить характерное для ТЭВЛА нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений в виде сохранения вентиляции в зонах гипоперфузии.
Отсутствие при сканировании очаговых нарушений перфузии исключает ТЭВЛА с вероятностью 95 %. При наличии крупных, занимающих один сегмент и более, дефектов перфузии и неизмененных показателях их вентиляции вероятность ложно-положительных результатов не превышает 10 %. У значительной части больных с подозрением на ТЭВЛА, особенно страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, имеются сочетанные дефекты перфузии и вентиляции либо дефекты перфузии, сочетающиеся с очаговыми изменениями на рентгенограмме, обычно небольшие, субсегментарные, и множественные. Вероятность ТЭВЛА в таких случаях составляет около 20 % и значительно повышается при выявлении признаков венозного тромбоза при инструментальном обследовании, что часто позволяет склониться в пользу этого диагноза. Поскольку отсутствие данных за венозный тромбоз не позволяет исключить ТЭВЛА, а риск ее потенциально фатального рецидива высок, при наличии убедительной клинической картины заболевания и во всех других сомнительных случаях показана рентгеноконтрастная ангиопульмонография. Определенное диагностическое значение имеет также быстрое разрешение дефектов перфузии в динамике.
Ангиопульмонография является самым надежным методом подтверждения или исключения ТЭВЛА. Эмболы обусловливают резкий "обрыв" ветвей легочной артерии (симптом культи) или дефект наполнения сосуда. Ангиография показана при противоречивых результатах клинического и неинвазив-ных методов обследования, особенно при повышенном риске применения тромболитических средств и антикоагулянтов, а также при нестабильности гемодинамики для решения вопроса о местном введении тромболитических средств и оперативном лечении. Несмотря на недостатки, связанные с инва-зивным характером процедуры, опасность развития ее осложнений значительно меньше, чем риск, который представляет нелеченая ТЭВЛА или неоправданная антикоагулянтная терапия. Если исключить больных с отрицательными или четко положительными результатами сканирования в сочетании с ренгенографией легких, то потребность в ангиопульмонографии возникает примерно в 20 % случаев. Следует отметить, что при тромбоэмболии очень мелких — менее 1—2 мм в диаметре — ветвей легочной артерии точность этого метода уступает перфузионному сканированию, так как образующаяся зона ишемии в 20—30 раз превышает размеры обтурированного сосуда.
Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Изменения газового состава артериальной крови отражают выраженность нарушений вентиляции и перфузии, и, будучи неспецифичными, представляют диагностическую ценность главным образом при отсутствии хронических сердечно-легочных заболеваний. Характерно сочетание артериальной гипоксемии с низким РаС02 вследствие гипервентиляции и дыхательным алкалозом. Более информатив-ным, однако, считается увеличение альвеолярно-артериальнои разницы по кислороду и углекислому газу (последнее за счет увеличения альвеолярного мертвого пространства). Уменьшение насыщения артериальной крови кислородом относительно мало выражено. Нормальное Ра02 не исключает возможности ТЭВЛА. Определение газового состава крови имеет важное значение для оценки прогноза и адекватного лечения заболевания,

 

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011