Дифференциальная диагностика.

Диагностика ТЭВЛА часто представляет значительные трудности, особенно у больных с тяжелыми хроническими сердечно-легочными заболеваниями и в ранний послеоперационный период. В связи с неспецифичностью и часто скудостью ее проявлений важнейшее значение имеет настороженность врача в отношении необъяснимого ухудшения состояния больных с факторами риска.

1. Острую немассивную ТЭВЛА и инфаркт легкого необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися "плевральной" болью в грудной клетке и кровохарканьем, - пневмонией и плевритом другой этиологии, бронхогенным раком и туберкулезом легких и др.
Наиболее часто ТЭВЛА ошибочно принимают за банальную пневмонию, особенно застойную, у больных с хронической левожелудочковой недостаточностью. Дифференциальная диагностика этих заболеваний требует тщательного анализа клинических данных. Так, в пользу пневмонии свидетельствует начало заболевания: лихорадка, познабливание, у ряда больных — после недавно перенесенной респираторной вирусной инфекции. Мокрота имеет гнойный характер, поражение часто локализуется в одном легком, отмечается быстрый положительный эффект антибиотикотерапии. В отличие от этого, начало заболевания с внезапной одышки, нарушения со-знания и беспричинной боли в грудной клетке и кровохарканья у лежачего больного, слизистый характер мокроты, двустороннее поражение легких без динамики после назначения антибиотиков позволяют предположить диагноз инфаркта легкого и предпринять поиск тромбоза глубоких вен. Настораживать в отношении ТЭВЛА должны также частые "рецидивы пневмонии".

2. Свойственная ряду больных с ТЭВЛА, особенно массивной, резкая загрудинная боль, нередко сочетающаяся с артериальной гипотензией, требует исключения острого инфаркта миокарда, перикардита, расслаивающей аневризмы аорты, спонтанного пневмоторакса, реже перфоративной язвы желудка и острого холецистита. С учетом изменений на ЭКГ чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику ТЭВЛА с острым инфарктом миокарда — крупноочаговым (инфарктом с зубцом Q) задне-диафрагмальной стенки левого желудочка или мелкоочаговым, без зубца Q, передне-перегородочной локализации. Отличительными признаками острого инфаркта миокарда являются характерная иррадиация боли, ее волнообразный характер, при наличии одышки - ортопноэ, венозный застой в легких, вплоть до отека легких, и дилатация левого желудочка по данным физического и инструментального обследований. В то же время при массивной ТЭВЛА с острым легочным сердцем загрудинная боль и одышка сопровождаются картиной недостаточности не левого, а правого желудочка с повышением ЦВД и резким снижением Ра02. При наличии на ЭКГ синдрома QIII—ТIII против острого задне-диагфрагмального инфаркта свидетельствуют: 1) отсутствие глубоких зубцов Q в отведениях aVF и D по Небу; 2) отсутствие дискордантной депрессии сегмента STb отведениях V1-4; 3) уплощенные или отрицательные зубцы Г в отведениях V1-4 вместо высоких заостренных, свойственных реципрокным изменениям при заднем инфаркте миокарда; 4) уменьшение глубины зубцов Q и Г, а также отклонения электрической оси сердца вправо в динамике. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют различия профиля и динамики ферментативной активности, а также лейкоцитоза и СОЭ. В сомнительных случаях параллельно с дообследованием при отсутствии противопоказаний начинают гепарино-терапию.

3. В случаях осложнения массивной ТЭВЛА шоком проводят дифференциальный диагноз сразличными видами шока другой этиологии, прежде всего кардиогенным при остром инфаркте миокарда, септическим и геморрагическим. Распознавание септического шока особенно важно у оперированных больных. Хотя, как и при ТЭВЛА, у таких больных могут отмечаться одышка и акроцианоз, у них не бывает повышенного ЦВД, что в ургентной ситуации является надежным дифференциально-диагностическим критерием. Определение ЦВД и лабораторных показателей красной крови позволяет исключить и возможность скрытого внутреннего кровотечения.

Диагноз массивной ТЭВЛА ставят на основании характерного сочетания резкой одышки с признаками правожелудочковой недостаточности и в части случаев шока у больного с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

Дополнительное диагностическое значение имеют: 1) признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ; 2) дилатация правых отделов сердца при неизмененных левых на ЭхоКГ; 3) артериальная гипоксемия в сочетании с гипокапнией; 4) инструментальные признаки венозного тромбоза по данным импедансной плетизмографии, сканирования, допплеровского исследования.
Заподозрить немассивную ТЭВЛА позволяют острое возникновение "плевральной" боли в грудной клетке, кровохарканья (необязательный признак), а также необъяснимой одышки и тахикардии, клинических и рентгенологических признаков ограниченного легочного инфильтрата и (или) плеврита у больного с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и (или) его факторами риска. Как и при клинической картине массивной ТЭВЛА, уточнить диагноз позволяет радионуклидное сканирование легких с определением регионарной перфузии в сопоставлении с регионарной вентиляцией и данными рентгенографии. При неопределенных результатах диагноз подтверждают данные ангиопульмонографии.

Течение и осложнения. Для ТЭВЛА очень характерно рецидивирующее течение, причем эмболизация мелких ветвей часто предшествует возникновению массивной ТЭВЛА.

Основными осложнениями являются:

  1. вторичный асцендирующий тромбоз с усугублением нарушения легочного кровотока;
  2. хроническая тромбоэмболическая легочная гипер-тензия и хроническое легочное сердце васкулярногогенеза. Развиваются при неадекватной реканализации тромбов с сохранением пост-тромботической окклюзии части легочного русла. Возможно, определенную роль играют нарушения спонтанного фибринолиза. Значительная редукция артериальной системы с развитием стойкой легочной гипертензии встречается, однако, редко - менее чем в 5 % случаев и формируется при частом рецидивировании ТЭВЛА в течение нескольких месяцев или лет. Возможно, что эта цифра занижена из-за трудности дифференциальной диагностики с первичной легочной гипертензией. Остаточная общая площадь легочного русла может быть не меньше, чем при острой массивной эмболии, но выраженное повышение давления в легочной артерии свидетельствует о способности правого желудочка благодаря развитию компенсаторной гипертрофии обеспечивать более высокий ударный выброс. Верификация тромбоэмболического генеза легочной гипертензии, в отличие от первичной (идиопатической), часто представляет большие трудности, даже при аутопсии, вследствие неспецифичности морфологических данных, а иногда отсутствия в анамнезе указаний на тромбоз глубоких вен и эпизоды ТЭВЛА.

Больные обращаются к врачу по поводу нарастающей одышки и иногда головокружения при нагрузке. При осмотре и дополнительном обследовании определяются признаки высокой прекапиллярной легочной гипертензии и часто хронической правожелудочковой недостаточности. Диагноз ставят на основании выявления асимметричных участков окклюзии ветвей легочной артерии при значительно повышенном давлении в ней при катетеризации и ангиопульмонографии; 3) вторичное инфицирование инфаркта легкого — так называемая тромб-инфарктная пневмония. Возможно образование абсцесса легкого.

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011