Лечение. Так как большинство тромбоэмболов со временем подвергается спонтанному фибринолизу, основными целями лечения ТЭВЛА являются: 1) коррекция развившихся нарушений гемодинамики и дыхания; 2) профилактика рецидивов легочной эмболии.
Массивная ТЭВЛА, сопровождающаяся тяжелой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, подлежит интенсивному лечению в отделении реанимации, которое включает: 1) неотложные мероприятия по поддержанию кровообращения и дыхания; 2) специфическое лечение; 3) параллельно проводят профилактику рецидивирования ТЭВЛА с помощью антикоагулянтов прямого действия.

1.  Поддержание кровообращения и дыхания предусматривает: а) коррекцию артериальной гипоксемии путем ингаляции кислорода через маску или, по показаниям, интубации трахеи и ИВЛ; б) поддержание функции правого желудочка и увеличение МОС. Поскольку функция правого желудочка у таких больных критически зависит от высокого давления наполнения, необходимо обеспечение хорошего венозного подпора. Следующим этапом лечения является уменьшение препятствия легочному кровотоку.
Ввиду необходимости поддержания высокого венозного давления, несмотря на резко повышенное ЦВД, противопоказаны вазодилататоры и мочегонные препараты. Коррекцию артериальной гипотензии можно начать с пробного внутривенного введения кристаллоидов или низкомолекулярного декстрана (примерно со скоростью 1 мл/мин). При отсутствии быстрого эффекта от плазмозамещения назначают инотропную поддержку — инфузию симпатомиметических аминов - добутамина, норадреналина и др. Сердечные гликозиды, как правило, в этом случае неэффективны.
Сохранение синдрома малого сердечного выброса с артериальной гипо-тензией (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), олигурией, признаками нарушения периферического кровотока является показанием для специфического лечения — тромболизиса или эмболэктомии. Иногда фрагментацию тромбоэмбола и его смещение удается вызвать с помощью наружного массажа сердца в случаях невозможности определения АД и резких пассивных поворотов туловища больного.
2.  Специфическое лечение. Показано только после подтверждения диагноза с помощью сканирования легких или ангиопульмонографии.

Тромболитическая терапия. Ее место в лечении ТЭВЛА окончательно не установлено. Результаты проведенных к настоящему времени многоцентровых испытаний — итальянского исследования активатора плаз-миногена (алтеплазы), Европейского сравнительного исследования урокиназы и алтеплазы и других не смогли доказать способность тромболитических средств уменьшать летальность и частоту рецидивов ТЭВЛА по сравнению с гепаринотерапией.

Это отчасти объясняют недостаточно большим количеством наблюдений во всех сериях. Основным преимуществом тромболитической терапии перед антикоагулянтной является более быстрое - в первые 24 ч – и, возможно, более полное восстановление проходимости артерии с уменьшением легочной гипертензии и более ранним достижением клинического улучшения. Предполагают также возможность уменьшения остаточных явлений окклюзии глубоких вен при их массивном тромбозе, в частности, при локализации в бедренно-подколенном сегменте.
В большинстве случаев проводят системный тромболизис стрептокиназой в нагрузочной дозе 250 000 ЕД за 30-60 мин, затем по 100 000 ЕД в 1 ч в течение 24 ч. Для предотвращения возможных аллергических реакций препарат вводят "под прикрытием" глюкокортикостероидов. Можно использовать также урокиназу — сначала по 4400 ЕД/кг за 10 мин, затем по 4400 ЕД/кг/ч в течение 12—24 ч, или рекомбинантный ТАП (алтеплаза) — 100 мг на курс лечения: 60 мг в 1-й час (из них первые 6-10 мг в виде болюса за 1-2 мин), 20 мг за 2-й час и 20 мг за 3-й. Эти более дорогостоящие препараты не обладают существенными преимуществами перед стрептокиназой по своей эффективности.

Им отдают предпочтение в случаях отягощенного аллергологического анамнеза и лечения стрептокиназой в течение предшествующего года в связи с сохранением повышенных титров циркулирующих противострептококковых антител. Повысить эффективность тромболитической терапии иногда позволяет местное введение препаратов непосредственно в легочную артерию, как можно ближе к месту окклюзии, которое определяют при ангиопульмонографии.
Каждые 4—6 ч проводят лабораторный контроль. Критерием тромболити-ческого эффекта считают удлинение тромбинового времени в 2—5 раз. Во избежание коагулопатии потребления с высоким риском кровотечения не следует допускать снижения уровня фибриногена ниже 1—2 г/л.
По сравнению с гепарином тромболитические средства вдвое повышают риск возникновения кровотечений и противопоказаны в следующих случаях:

  • при перенесенных в течение 7-10 предыдущих дней операциях, родах, артериографии;
  • при наличии очагов с высокой вероятностью кровотечения в пищеварительном канале, мочеполовой системе, легких;
  • при высокой и плохо контролируемой артериальной гипертензии;
  • при тяжелом течении почечной или печеночной недостаточности, сахарного диабета с ретинопатией;
  • при интракраниальных патологических процессах (перенесенный инсульт, опухоль и др.).

Эмболэктомия. Имеет довольно ограниченное значение в лечении ТЭВЛА. Это обусловлено тем, что большая часть больных, которым она показана, умирают в первые 1—2 ч, то есть до операции, а также ее выполнением в условиях искусственного кровообращения, которые имеются в считанных хирургических центрах. Эмболэктомию выполняют:
1) в случаях сохранения шока и тяжелой правожелудочковой недостаточности (среднее давление в правом желудочке более 22 мм рт.ст.) несмотря на тромболитическую и кардиотоническую терапию;
2) больным, которым показана тромболитическая терапия, но проведение ее невозможно из-за наличия противопоказаний. Обязательными условиями являются ангиографическое подтверждение массивной тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии и доступность тромба для извлечения. Операция не показана при тяжелых сопутствующих заболеваниях с выраженной хронической сердечной и дыхательной недостаточностью. Этим критериям удовлетворяют не более 8-16 % больных с ТЭВЛА. Хирургическая летальность составляет около 25—30 %, так как оперативное лечение проводят у избранного контингента больных, которые, несмотря на массивную эмболию и шок, смогли пережить первые часы заболевания, что дало возможность провести тромболитическую терапию.
В плановом порядке эмболэктомию выполняют у некоторых больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией при нарушении проходимости крупных ветвей легочной артерии. При этом удаляют фрагменты старых, эндотелизированных тромбоэмболов. Хотя эта операция носит паллиативный характер, у ряда больных достигается значительное снижение ЛСС и симптоматическое улучшение.
Профилактика рецидивов ТЭВЛА с помощью гепарина. Его назначают с целью: 1) воспрепятствовать увеличению размеров тромбоэмбола в легочном сосудистом русле, что одновременно способствует ускорению его лизиса; 2) предотвратить образование новых тромбов в системных венах. Благодаря способности тормозить агрегацию тромбоцитов, а следовательно, местное освобождение тромбоксана, серотонина и других вазоактивных веществ, гепарин может предупреждать спазм легочных артериол и мелких бронхов. Однако влияние гепарина на функцию тромбоцитов относительно невелико, и, как антитромбиновый препарат, он наиболее эффективно предотвращает образование фибриновых тромбов в венозной системе и полостях сердца.
За исключением случаев повышенного риска геморрагических осложнений, лечение гепарином следует начинать как можно раньше, при первом подозрении на ТЭВЛА, и проводить параллельно с дообследованием больного. Если в результате диагноз не подтвердится, введение гепарина прекращают.
Первую дозу 10 000-15 000 ЕД вводят внутривенно в виде болюса, после чего лечение можно продолжать любым из трех способов — путем непрерывной внутривенной инфузии, прерывистого внутривенного или подкожного введения полных терапевтических доз, обеспечивающих торможение образования фибрина в присутствии тромбина. Внутримышечное введение нежелательно из-за образования в местах инъекций болезненных гематом.
Непрерывную инфузию производят со скоростью 1000-1500 ЕД/ч. Примерная доза при внутривенном струйном введении составляет 5000 ЕД каждые 4 ч или 7500 ЕД каждые 6 ч, а при подкожном введении — 5000 ЕД каждые 4 ч, или 10 000 ЕД каждые 8 ч, или 20 000 ЕД каждые 12 ч. Независимо от пути и схемы введения суммарная суточная доза составляет в среднем 30 000 ЦД. Эффективность и безопасность всех трех способов назначения гепарина примерно одинаковы.
Для контроля за адекватностью гипокоагуляционного эффекта гепарина и оптимизации его дозирования среди всех гемокоагуляционных показателей достаточно следить за временем свертывания крови по Ли Уайту или, лучше, за ЧАТВ. Оптимальным считается поддержание удлинения времени свертывания крови в 2—3 раза, а ЧАТВ в 1,5-2 раза от их исходных величин при определении непосредственно перед каждой очередной инъекцией при прерывистом назначении препарата или 4 раза в сутки при непрерывном. Следует отметить, однако, отсутствие тесной зависимости прекращения роста тромба in vitro от величины показателей гемокоагуляции. Это же касается и риска кровотечений — основного осложнения гепаринотерапии, которое связано главным образом с наличием с организме locus minoris resistentia (язвы желудка, почечной недостаточности и др.) и повышается с возрастом. Необходимо иметь в виду способность гепарина вызывать уменьшение количества тромбоцитов и проводить контроль их содержания в динамике.
Лечение гепарином рекомендуется продолжать 7-10 дней. Это время считается необходимым для полного лизиса или организации тромба. Начиная с 3—5-х суток, добавляют антикоагулянты непрямого действия для приема внутрь, так, чтобы за 3-4 сутдо отмены гепарина протромбяновый индекс стабилизировался на уровне в 1,5—1,8 раза ниже исходного, или около 50 %. Постепенная отмена гепарина без перехода на антикоагулянты непрямого действия на 9—10-е сутки лечения после мобилизации больного допускается только в редких случаях при быстром исчезновении причинного фактора, симптомов ТЭВЛА и нормализации данных импендансной плетизмографии.
Вопрос о продолжительности терапии антикоагулянтами непрямого действия после выписки из стационара решается индивидуально. При наличии таких обратимых факторов риска, как перенесенная операция, травма, роды, их прием рекомендуют продолжать от 6 нед до 3-6 мес, поскольку в этот период вероятность рецидива ТЭВЛА наиболее высока. Неопределенно длительное, иногда пожизненное лечение показано в случаях рецидивирования ТЭВЛА и стойкого сохранения предрасполагающего заболевания, прежде всего венозного тромбоза, хронической венозной недостаточности, выраженной застойной сердечной недостаточности, дефицита антитромбина III, обнаружения циркулирующих антифосфолипидных антител, а также развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.
Кроме специфического лечения и профилактики при ТЭВЛА проводят симптоматическую терапию болевого синдрома анальгетиками и в большинстве случаев антибиотикопрофилактику вторичной инфекции и пневмонии. Сроки двигательной активизации больных определяются динамикой обратного развития сердечно-легочной недостаточности и проявлений венозного тромбоза.
Лечение немассивной ТЭВЛА, которая не сопровождается нарушениями гемодинамики, включает:

  1. симптоматическую терапию болевого синдрома связанного с плевритом и венозным тромбозом конечности;
  2. профилактику рецидива с помощью антикоагулянтов прямого и непрямого действия аналогично ведению массивной легочной эмболии. В редких случаях выраженного кровохарканья антикоагулянтную терапию временно отменяют;
  3. при развитии инфаркта легкого, а также у больных с хронической сердечно-легочной недостаточностью - антибиотикопрофилактику пневмонии.

 

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011