Прогноз и профилактика ТЭВЛА

Прогноз. При наличии симптомов летальность колеблется от 20 до 40 % и в значительной степени зависит от массивности ТЭВЛА, а также наличия и выраженности хронической сердечной и дыхательной недостаточности. При фатальном исходе у 2/3 больных смерть наступает внезапно, то есть в течение 1 ч от начала заболевания. По истечении этого времени прогноз улучшается благодаря возможности проводить активное лечение и спонтанной фрагментации тромба со смещением его частей в более мелкие сосудистые ветви. У подавляющего большинства выживших, независимо от массивности ТЭВЛА, наступает практически полное восстановление исходной функции сердца, легких и трудоспособности. При отсутствии факторов риска и признаков венозного тромбоза при импедансной плетизмографии вероятность рецидива ТЭВЛА мала. В очень редких случаях развития хронической васкулярной легочной гипертензии прогноз неблагоприятен.

Профилактика. Ввиду того что большую часть летальных исходов ТЭВЛА можно предотвратить только путем профилактики, ее значение при этом заболевании чрезвычайно велико.
Первичная профилактика ТЭВЛА — это профилактика венозного тромбоза. Весьма перспективными в этом отношении представляются препараты низкомолекулярного гепарина - кальципарин и фраксипарин, обладающие высокой антикоагулянтной активностью и не требующие коагулологического контроля. Однако дифференцированные показания к их применению пока не установлены.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов ТЭВЛА и включает:

  • длительный прием антикоагулянтов непрямого действия;
  • хирургические методы — установление различных фильтров в просвете нижней полой вены или перевязку последней. Обязательным условием является ангиографическое подтверждение ТЭВЛА и венозного тромбоза. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются:

1) наличие противопоказаний к назначению антикоагулянтов: а) наличие источника высокого риска кровотечения (активное течение язвенной болезни, инфекционный эндокардит, геморрагические диатезы и др.), б) тяжелая артериальная гипертензия или ретинопатия; в) геморрагический инсульт; г) недавно перенесенное хирургическое вмешательство; д) перикардит; е) беременность (противопоказаны преимущественно антикоагулянты непрямого действия); ж) невозможность обеспечения адекватного лабораторного контроля в процессе лечения; з) неспособность больного к адекватному сотрудничеству (например, при хроническом алкоголизме);

2) осложнение антикоагулянтной терапии значительным кровотечением;

3) рецидивирование ТЭВЛА несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию (отмечается редко).

Иногда по жизненным показаниям кава-фильтр устанавливают во время выполнения легочной эмболэктомии при массивной ТЭВЛА для максимально надежного предотвращения ее потенциально фатального рецидива.
Перед плановой операцией производят контрастную флебографию для исключения аномалии вен, определения уровня трбмбоза и оптимального расположения фильтра. Его устанавливают трансвенозно через яремную или бедренную вену. При невозможности имплантации фильтра, в частности, связанной с индивидуальными анатомическими особенностями строения венозной системы, а также при септических эмболах из вен таза и брюшной полости показана частичная или полная перевязка нижней полой вены. Существенные ограничения этих хирургических методов профилактики связаны с недостаточной надежностью предотвращения ТЭВЛА из-за образования коллатералей и создания условий для тромбообразования проксималь-нее сужения просвета полой вены, а также с развитием отеков нижних конечностей.

 

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011