Шок

Шок представляет собой клинический синдром, характеризующийся критическим и распространенным снижением перфузии тканей вследствие уменьшения эффективно циркулирующего объема крови. Другими словами, шок — это острое нарушение кровообращения, в основе которого лежит несоответствие между метаболическими потребностями тканей и их снабжением кислородом и питательными веществами вследствие резкого уменьшения кровотока, обусловленного снижением МОС и его перераспределением. Центральное место в картине шока занимает нарушение периферического кровообращения с развитием расстройств микроциркуляции и вначале обратимого, а затем необратимого повреждения клеток. Независимо от этиологического фактора шок как клинический синдром характеризуется артериальной гипотензией, периферической вазоконстрикцией, олигурией и часто нарушением сознания.
Наряду с термином "шок" в литературе можно встретить также термин "коллапс". Трактовка этих понятии, наличие и характер различий между ними до настоящего времени остаются предметом дискуссий. Так, есть предложение рассматривать шок как острую сосудистую недостаточность в результате воздействия экзогенных факторов (травмы, аллергены и др.), а коллапс — как эндогенно обусловленную сосудистую недостаточность (например, при остром инфаркте миокарда, декомпенсации сахарного диабета). Существует и другая точка зрения, согласно которой шок отличает от коллапса наличие начальной фазы психомоторного возбуждения и повышенного тонуса сосудов. Такой критерий, однако, весьма нечеток, так как эта, так называемая эректильная, фаза может быть слабо выраженной, стертой и, быстро сменяясь состоянием угнетения, оставаться нераспознанной. В целом же очевидно, что принципиального различия между обоими понятиями не существует и их следует признать одним и тем же состоянием. Синонимами термина "шок" являются также "острая циркуляторная недостаточность" и "синдром малого выброса".

Этиология. В зависимости от этиологии выделяют 4 формы шока.
Причины шока можно объединить в две большие группы: связанные с низким ЦВД (гиповолемический и большинство случаев перераспределительного шока) и характеризующиеся повышенным ЦВД (кардиогенный и обструктивный шок).
Гиповолемический шок является наиболее распространенной его формой. Основной причиной является кровотечение — наружное или внутреннее, то есть в пищеварительный канал и полости (гемоторакс, гемоперитонеум). К более редким случаям гиповолемии относятся дегидратация из-за потери плазмы крови при тяжелых ожогах, ее накопления в брюшной полости при остром панкреатите, а также рвоты, поноса и полиурии при сахарном и несахарном диабете. Уменьшение ОЦП приводит к нарушению наполнения обоих желудочков и снижению их КДО и КДД.

Кардиогенный шок обусловлен резким нарушением систолической функции сердца, при котором снижение МОС в большинстве случаев сопровождается повышением давления наполнения желудочков и ЦВД. Наиболее частой причиной является острый инфаркт миокарда с поражением более 40 % массы левого желудочка, реже — значительное нарушение сократимости миокарда после кардиохирургических операций или остановки сердца, а также при тяжелом миокардите. Необходимо иметь в виду и возможность кардиодепрессивного действия лекарственных препаратов, особенно на фоне тяжелого поражения миокарда или в сочетании друг с другом. Прямым токсическим действием на миокард обладают некоторые иммуносупрессанты (например, адриамицин) и этиловый спирт. Отрицательный инотропный эффект оказывают большие дозы р-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, антиаритмические препараты I класса (особенно дизопирамид и флекаинид), салицилаты, трициклические антидепрессанты.
Вторая группа причин кардиогенного шока связана с острой механической перегрузкой левого желудочка, которая вызывает значительное уменьшение эффективного МОС, то есть поступления крови в аорту и большой крут кровообращения. К ее причинам относятся остро возникшие митральная и аортальная недостаточность (например, вследствие разрыва хорды или створки клапана при инфекционном эндокардите иди другом заболевании, хирургическом вмешательстве), дефект межжелудочковой перегородки и острая аневризма левого желудочка при инфаркте миокарда. Кардиогенный шок может развиться также вследствие резкой перефузки левого желудочка сопротивлением при клапанном и подклапанном стенозе устья аорты и нарушении его наполнения из-за препятствия на путях притока, например, при миксоме или шаровидном тромбе в предсердии. Его причинными или способствующими факторами могут быть также острые тахи- и брадисисто-лические аритмии на фоне предсуществующей дисфункции левого желудочка, например, при ИБС или митральном стенозе.
Обструктивный шок обусловлен снижением МОС вследствие препятствия кровотоку, не связанного с миокардом или клапанами сердца. Типичным примером является тампонада сердца, в основе которой лежит значительное нарушение диастолического наполнения желудочков. Ко второй фуппе причин относятся массивная ТЭВЛА и высокая легочная гипертен-зия другого генеза (например, ее резкое усугубление при первичной легочной гипертензии).
Перераспределительный шок обусловлен генерализованной вазодилатацией вследствие снижения сосудистого тонуса с развитием относительной гиповолемии (неврогенный и септический шок) либо абсолютной гиповолемии в результате повышения проницаемости капилляров и перехода жидкости из сосудистого русла в ткани (анафилактический и септический шок). В обоих случаях происходит уменьшение венозного возврата к сердцу и, как следствие, — его выброса. Возможными причинами неврогенного шока являются наркоз, спинномозговая анестезия, травма спинного мозга, передозировка ганглиоблокаторов или других антигипертензивных препаратов, отравление барбитуратами и фенотиазидами, нарушение функции сосудодвигательного центра продолговатого мозга при его органическом поражении или резком снижении уровня глюкозы в крови (инсулиновый шок).

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011