Клиника шока

Клиника шока обусловлена одновременно нарушением периферической и внутрисердечной гемодинамики и дисфункцией органов и тканей в результате их обратимого, а затем необратимого повреждения.
Шок является чисто клиническим синдромом, который распознается на основании совокупности клинических признаков, каждый из которых сам по себе неспецифичен. При этом специальные инструментальные и лабораторные методы не имеют существенного диагностического значения, что, однако, ни в коей мере не умаляет их ценности для оптимизации лечения таких больных.
Шок может развиваться остро или исподволь. Жалобы больных связаны преимущественно с основным заболеванием. Симптомы собственно шока отсутствуют либо неспецифичны и проявляются слабостью, нехваткой воздуха, иногда жаждой вследствие уменьшения объема внеклеточной жидкости. У больных ИБС может возникать ангинозная боль.

Основными клиническими признаками, общими для всех форм шока, являются изменения сознания, кожи, ослабление пульсации периферических артерий вплоть до отсутствия, снижение АД, уменьшение диуреза, нарушения дыхания.

  1. Нарушения поведения и сознания. Ранними признаками являются психомоторное возбуждение и раздражительность, обусловленные гиперкатехоламинемией и гипоксией. По мере нарастания гипоксии, ацидоза и снижения мозгового кровотока развиваются апатия, сонливость и угнетение сознания, вплоть до комы. Выраженность нарушения сознания у отдельных больных значительно колеблется.
  2. Изменения кожи. В результате периферического спазма кожа бледная и холодная на ощупь. При надавливании на ногтевую пластинку время наполнения капилляров ногтевого ложа удлиняется. Увеличивается разность между температурой в прямой кишке и температурой поверхности тела. Развивается гипотермия вследствие снижения уровня обменных процессов. Эти периферические признаки очень характерны для всех форм шока, кроме перераспределительного, особенно инфекционного. Кожа покрыта обильным потом, что обусловлено стимуляцией потоотделения под влиянием гиперкате-холаминемии. По этой причине может возникать мышечная дрожь. Выражен цианоз.
  3. Изменения пульса. В зависимости от выраженности сосудосуживающей реакции пульс на периферических артериях конечностей ослаблен, вплоть до отсутствия. Кроме далеко зашедших случаев, этот признак сочетается с более или менее сохраненной пульсацией крупных сосудов — сонных и бедренных артерий, что отражает централизацию кровотока. Характерна тахикардия, часто отмечаются различные аритмии.
  4. Артериальная гипотензия. Является важным и постоянным признаком шока, за исключением его начальной фазы, когда в случаях адекватной компенсаторной вазоконстрикции уровень АД некоторое время может сохраняться практически в пределах нормы. Критерием шока обычно считают снижение среднего АД до уровня менее 60 мм рт. ст., или, что менее надежно, систолического — менее 90—100 мм рт. ст. При оценке величины АД в каждом случае необходимо учитывать его обычный уровень и динамику. Так, у больных, страдающих выраженной стойкой артериальной гипер-тензией, о развитии гапотензии свидетельствует снижение среднего АД на 40 мм рт. ст. и более от исходного, даже если его абсолютная величина сохраняется на уровне выше 60 мм рт. ст. При тяжелом шоке АД может не определяться, в значительной степени из-за неточности его измерения по методу Короткова при выраженном периферическом спазме. В таких случаях желательно пользоваться прямым методом. Характерно уменьшение пульсового давления, что часто предшествует значительному снижению систолического.
  5. Тахипноэ. Вначале может быть в значительной степени обусловлено общим психомоторным возбуждением, затем — развитием "шокового легкого". Наряду с соответствующей аускультативной картиной может быть признаком кардиогенного отека легких, который у части больных возникает в ранних стадиях заболевания.
  6. Олигурия. Уменьшение диуреза менее 30 мл/ч и 500 мл/сут вплоть до полного отсутствия (анурия) является наиболее надежным критерием шока

Другие клинические признаки, включая изменения наполнения периферических вен и ЦВД, в значительной мере зависят от причины шока.

Данные дополнительных методов обследования включают общие признаки и изменения, более или менее характерные для отдельных форм шока. Общие признаки неспецифичны и коррелируют с тяжестью клинического течения шока.

  • Изменения газового состава крови. Характерна артериальная гипоксемия, не корригирующаяся при дыхании 100 % кислородом. РС02 вначале снижено вследствие компенсаторной гипервентиляции, затем по мере прогрессирования шока нарастает.
  • Изменения КОС. Характерен метаболический ацидоз, который в начальных стадиях шока компенсируется дыхательным алкалозом, затем становится декомпенсированным и может сменяться дыхательным ацидозом. При этом отмечаются повышение содержания лактата и снижение уровня бикарбоната в крови.
  • Признаки острой почечной недостаточности. Включают снижение клиренса эндогенного креатинина и увеличение содержания кре-атинина и мочевины в плазме крови.
  • Гиперкалиемия. Является поздним признаком и обусловлена как почечной недостаточностью, так и ишемическим некрозом скелетных мышц.
  • Изменения показателей свертывающей системы крови. При определении коагулограммы и тромбоэластограммы отмечаются признаки прогрессирующего диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

 

 

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011