Особенности клиники и диагностики отдельных форм шока

У больных с гиповолемическим шоком могут быть признаки желудочно-кишечного кровотечения, в том числе при осмотре per rectum, или указания на потерю большого количества жидкости вследствие профузной рвоты или поноса. При отсутствии этих проявлений нужно подумать о возможности кровотечения в брюшную полость вследствие разрыва аневризмы брюшной части аорты, селезенки или эктопической беременности. Эти заболевания часто развиваютcя исподволь и не имеют характерных клинических проявлений. На гипово-лемический генез шока в таких случаях указывают спавшиеся шейные вены и вены конечностей, отсутствие дилатации сердца и признаков венозного застоя в легких, низкое ЦВД и "заклинивающее" давление в легочных капиллярах, а также повышение гематокритного числа (признак гемоконцен-трации). В случаях кровопотери спустя некоторое время развивается анемия, и гематокритное число снижается. Диагноз подтверждает установление причины гиповолемии.
Для инфекционно-токсического шока характерны явления бактериемии — лихорадка, озноб, которые у ряда больных сочетаются с тошнотой, рвотой, поносом или признаками очаговой инфекции, например, пневмонии, пиелонефрита, абсцесса той или иной локализации. При выраженной нейтропе-нии очаг инфекции обычно клинически не определяется, а входными воротами при сепсисе являются микротравмы кожи, слизистых оболочек или кишечник, где активизируется собственная микрофлора. Отличительным клиническим признаком инфекционно-токсического шока является теплая, сухая кожа вследствие снижения ОПСС и по этой же причине — сохранение относительно адекватного МОС при значительной артериальной гипотен-зии — порядка 50—60 мм ртхт. При этом может практически не нарушаться образование мочи. По мере прогрессирования шока сердечный выброс падает, и может развиваться периферический сосудистый спазм. Обычно выражены нарушения сознания в виде начального возбуждения, сопровождающегося гипервентиляцией, которое сменяется угнетением.
Из данных дополнительных методов характерны лабораторные признаки острой бактериальной инфекции: лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево или, наоборот, выраженная нейтропения, а также тромбоцитопения и признаки коагулопатии потребления (снижение тромбинового и протромбинового индексов и др.). Диагноз устанавливают при возникновении артериальной гипотензии и картины шока при наличии любого инфекционного процесса. Подтвердить его позволяет выделение возбудителя из крови, что, однако, не всегда удается. Основными причинами отрицательной гемокультуры являются интермиттирующий характер бактериемии и предшествовавшее лечение антибиотиками. Для анафилактического шока характерно острое начало и его связь с поступлением в организм лекарственного препарата или укусом насекомого. Он может вызываться любыми медикаментозными средствами и в большинстве случаев возникает при их парентеральном введении, иногда — при ректальном или пероральном. В анамнезе, как правило, имеются указания на различные виды аллергии — лекарственную, пищевую и др.
Больные жалуются на удушье с затрудненным выдохом и схваткообразную боль в животе вследствие спазма гладких мышц, головную боль. При объективном исследовании может отмечаться как бледность, так и, наоборот, гиперемия кожи. Часто появляются сыпь по типу крапивницы или урти-карной, отек Квинке. Возможно развитие острого отека гортани с характерным стридорозным дыханием и бронхообструктивного синдрома, проявляющегося сухим кашлем, удлинением выдоха и сухими хрипами, которые часто слышны на расстоянии. Может наблюдаться ринорея. У ряда больных боль в животе сопровождается рвотой и поносом. Ярко выражена мозговая симптоматика — возбуждение, сменяющееся угнетением, спутанностью сознания, часто потеря сознания, судороги, что связано с отеком оболочек мозга и его ишемией. При выходе из шока обычно отмечаются озноб, лихорадка, резкая слабость.
Тяжесть анафилактического шока определяется продолжительностью интервала времени от момента поступления аллергена в организм до развития шока. При этом доза аллергена не имеет существенного значения. Для наиболее тяжелой молниеносной формы характерны резкая бледность или цианоз, потеря сознания и остановка кровообращения и дыхания через 1—2 мин после введения препарата. Она часто заканчивается летальным исходом, а диагноз ставят ретроспективно. При тяжелой форме шока его симптоматика развивается также достаточно бурно - через 5-7 мин. Для шока средней степени тяжести характерен "светлый промежуток" продолжительностью обычно до 30 мин, иногда несколько часов. В этот период могут отмечаться продромальные явления: беспокойство, или, наоборот, подавленность, чувство жара, головная боль, звон в ушах, загрудинная боль, першение в горле, ринорея.
Диагноз анафилактического шока в большинстве случаев не представляет сложности и основывывается на непосредственной связи артериальной ги-потензии, часто в сочетании с выраженной церебральной и абдоминальной симптоматикой, бронхо- и ларингоспазмом, с инъекцией лекарственного препарата или укусом насекомого.
Особенностью клинических проявлений неврогенного шока является частое развитие вазодилатации вследствие снижения ОПСС подобно инфекци-онно-токсическому шоку ("теплый шок").
Для кардиогенного шока не характерны значительные изменения сознания. Периферические признаки шока и централизация кровотока ярко выражены. Нарушение систолического опорожнения левого желудочка с повышением его КДО и КДД обычно приводит к некоторому увеличению размеров сердца и физикальным признакам венозного застоя в легких, вплоть до альвеолярного отека. Появляется ритм галопа. У большинства больных отмечается в различной степени выраженное повышение ЦВД вследствие дисфункции правого желудочка, обусловленной его первичным поражением либо недостаточностью левых отделов сердца. При этом шейные вены набухшие. Характерны также симптомы и признаки, специфические для заболевания сердца - причины шока, например, жгучая загрудинная боль при остром инфаркте миокарда или расслаивающей аневризме грудной части аорты, шум митральной регургитации или дефекта межжелудочковой перегородки с акцентом II тона (Р2) на легочной артерии и т.д. На ЭКГ регистрируются разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости, признаки ишемии или инфаркта миокарда. При рентгенологическом исследовании важное диагностическое значение имеют увеличение сердца, особенности изменения его формы, наличие и выраженность венозного застоя в легких. Ценную информацию относительно наличия и характера патологии сердца и крупных сосудов позволяют получить эхокардиография и в ряде случаев данные катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии.
При остром инфаркте миокарда, который является наиболее распространенной причиной кардиогенного шока, выделяют несколько его клинических вариантов. Согласно классификации Е.И.Чазова и соавторов, к ним относятся:

1) истинный кардиогенныи шок. В его основе лежит резкое сни
жение сократимости миокарда при его обширном ишемическом повреждении. Отличается тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом, особенно при поздно начатом лечении;

2) аритмический кардиогенныи шок. Обусловлен резким снижением МОС вследствие тахи- и брадисистолических нарушений ритма — пароксизмальной тахикардии и тахиаритмий, полной атриовентрикуляр-ной блокады. При достаточно быстром купировании аритмии нарушения гемодинамики в значительной степени ликвидируются;

3) рефлекторный кардиогенныи шок. Обусловлен рефлекторным снижением сосудистого тонуса и брадикардией как реакцией на резкую боль или следствием ваго-вагальных рефлексов, в частности Бецольда—Яри-ша, при заднем инфаркте миокарда. После своевременного и адекватного обезболивания, однократного введения сс-адреностимуляторов и атропина сульфата гемодинамика полностью восстанавливается, даже отмечается склонность к гипердинамии, то есть повышению МОС при неизмененном КДД в левом желудочке, возможно, в результате лечения;

4)ареактивный кардиогенныи шок. Представляет собой шок в необратимой стадии как возможный исход трех предыдущих его форм, чаще истинного. Проявляется быстрым падением гемодинамики, тяжелой полиорганной недостаточностью, выраженным диссеминированным внутри-сосудистым свертыванием крови и заканчивается летальным исходом.

Диагноз ставят на основании общих признаков шока при наличии соответствующего заболевания сердца, которое может быть его причиной.

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011