Шок. Патогенез.

 

Вне зависимости от характера этиологического фактора в основе развития шока лежит несоответствие между емкостью сосудистого русла и ОЦП, которое во всех случаях гиповолемического, обструктивного и кардиогенного шока и у части больных с перераспределительным шоком обусловлено снижением МОС (схема 27). В результате нарушается перфузия тканей и снижается АД. В ответ включаются механизмы компенсации, направленные на восстановление нормального АД и МОС. К ним относится в первую очередь барорецепторный рефлекс, обеспечивающий посредством активации симпатической части вегетативной нервной системы и выделения катехоламинов надпочечниками спазм артериол, вен и увеличение силы и скорости сердечных сокращений. Аналогичный эффект дает и ишемия центральной нервной системы с повышением РС02 крови, поступающей в сосудо-двигательный центр. Сужение артериол приводит к повышению ОПСС и наиболее выражено в органах брюшной полости, почках, мышцах и коже, практически не распространяясь на мозг и сердце. Такая централизация кровотока обеспечивает приоритетное снабжение кровью жизненно важных органов. Спазм почечных артериол как часть генерализованной вазоконстрикторной реакции вызывает уменьшение клубочковой фильтрации и активацию ре-нин-ангиотензин-альдостероновой оси. В результате сужение системных, в том числе почечных, артериол и в меньшей степени вен усугубляется, возрастает реабсорбция Na+ в почечных канальцах, что способствует увеличению объема внеклеточной жидкости. Снижение гидростатического давления в системных капиллярах вследствие спазма артериол приводит к перемещению в них жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространства.

Сужение артериол, развивающееся как важнейшая компенсаторная реакция, направленная на поддержание системного кровотока и перфузии жизненно

важных органов, при значительной продолжительности приобретает характер патологического. Ключевую роль в этом играют нарушения микроциркуляции, связанные с гипоперфузией тканей, прогрессирование кото-

рых неизбежно приводит к необратимой ишемии и распространенной гибели клеток. В результате шок переходит в необратимую стадию, когда устранение его причины не способно предотвратить летальный исход. Снижение перфузионного давления вызывает замедление кровотока в капиллярах, что приводит к ухудшению реологических свойств крови, агрегации и агглютинации форменных элементов. Заполнение капилляров "монетными столбиками" эритроцитов сопровождается открытием артериовенозных шунтов, что усугубляет нарушение кровоснабжения тканей. Развиваются глубокая гипоксия и ацидоз, что способствует повреждению эндотелия микрососудов, увеличению образования тканевого тромбопластина и возникновению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Артериальная гипоксемия усугубляется вследствие нарушения оксигенации крови в легких при развитии "шокового легкого" (см. ниже). Прогрессирующая гипоксия и ацидоз на определенном этапе вызывают паралич прекапиллярных сфинктеров, что при сохранении спазма более устойчивых к ним посткапиллярных сфинктеров приводит к увеличению притока крови в капилляры и ее стазу. Повышение гидростатического давления в сочетании с увеличением проницаемости сосудистой стенки способствует усиленному переходу жидкости в интерстициальное пространство, а следовательно, усугублению нарушений реологических свойств. При дальнейшем накоплении недоокис-ленных продуктов и углекислого газа, а также гистамина и простогландинов с вазодилататорными свойствами, метаболизм которых в печени нарушен, происходит паралич посткапиллярных сфинктеров. Развивается секвестрация крови в капиллярах, что, наряду с экстравазацией жидкости, вызывает дальнейшее снижение ОЦП, венозного возврата и МОС. В поздних стадиях в результате нарушения трофики сосудистой стенки и угнетения сосудодвига-тельного центра вследствие ишемии мозга наступает атония артериальных и венозных сосудов, происходят дальнейшее скопление крови в венозном русле, резкое падение кровотока в жизненно важных органах и, наконец, прекращение кровообращения.
На клеточном уровне дефицит макроэргов, закономерно развивающийся в условиях анаэробного метаболизма, приводит к мультиорганной недостаточности и, в итоге, к гибели клеток и некрозу тканей.

Патогенез нарушения функции отдельных органов при шоке. Основными органами-мишенями, поражение которых при шоке происходит независимо от его генеза и имеет важное клиническое значение, являются легкие, почки и сердце.

"Шоковое легкое" развивается через 24—72 ч и обусловлено двумя основными факторами: отеком интерстициальной ткани и ателектазированием альвеол. В формировании интерстициального отека важную роль играет повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран и их повреждение, что приводит к выходу в интерстициальное пространство не только воды, но и белков с повышением онкотического давления интерстициальной жидкости, что усугубляет отек. При кардиогенном шоке важное значение имеет также венозный застой в легких вследствие нарушения систолического опорожнения левого желудочка. В итоге нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений приводит к увеличению альвеолярно-артериального градиента по кислороду и выраженной артериальной гипоксемии, не корригирующейся ингаляцией 100 % кислорода.

"Шоковая почка" характеризуется преренальной острой почечной недостаточностью, обусловленной ишемией почки в результате снижения ее кровотока как проявления системной компенсаторной реакции. В начальных стадиях шока отмечается преренальная олигурия как следствие обратимого нарушения клубочковой фильтрации. При длительной, свыше 1 ч, системной артериальной гипотензии развивается острый некроз канальцев с обратной диффузией клубочкового фильтрата в интерстициальную ткань через поврежденный эпителий и закупоркой канальцев цилиндрами и клеточным детритом.
Развивающиеся с течением времени в различных органах необратимые изменения закономерно наступают и в миокарде, вне зависимости от этиологии шока. В их основе лежит ишемия миокарда,прежде всего ее субэндокардиальных слоев, вплоть до некрозов, вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Нарушение поступления кислорода в миокард при некардиогенном шоке обусловлено: 1) уменьшением коронарного кровотока вследствие увеличения сопротивления артерий из-за повышения вязкости крови; 2) снижением давления в аорте; 3) артериальной гипоксемией из-за нарушения оксигенации крови в легких. Ишемия миокарда, вызывая нарушение его систолической и диастолической функций, усугубляет расстройства гемодинамики и тяжесть шока. Дальнейшему снижению МОС способствуют и нарушения сердечного ритма, подверженность которым связана с ишемией миокарда и гиперкатехоламинемией. Создаются условия для развития инфаркта миокарда как осложнения шока.
Кроме ишемии, угнетение сократимости миокарда вызывают ацидоз и ряд токсических гуморальных факторов, выделяющихся в поздних стадиях шока любого генеза. Наиболее известен "фактор, угнетающий миокард" (MDJ-Myocardial Depressant Factor). По-видимому, он представляет собой кинин, который образуется из неактивного предшественника под влиянием протеолитических ферментов, освобождающихся из лейкоцитов и поврежденных тканей, в частности, ишемизированных поджелудочной железы и тонкой кишки. Отрицательное инотропное действие этого фактора связано с нарушением Са2+-опосредованого сопряжения возбуждения с сокращением.При инфекционном шоке кардиодепрессивный эффект дает также эндотоксин.
В целом следует подчеркнуть, что шок отличается от банальной артериальной гипотензии глубоким нарушением перфузии тканей, что вызывает расстройство жизнедеятельности и, в итоге, гибель клеток.


Особенности патогенеза отдельных форм шока. При инфекционно-токсическом шоке в результате взаимодействия микробных агентов со специфическими и неспецифическими факторами антимикробной защиты образуется большое количество различных медиаторов, которые действуют местно либо циркулируют в крови. Часть из них, например, гистамин, кинины, многие простагландины, входящий в состав энтотоксина липид А, некоторые эндорфины, интерлейкин 1 и 2, оказывают сильное дилатирую-щее действие на артериальные и венозные сосуды. Другие медиаторы — некоторые простагландины и лейкотриены — обладают, наоборот, вазоконст-рикторным эффектом. Это обусловливает патологическое перераспределение и неравномерность кровотока в различных сосудистых бассейнах. Вследствие преобладания сосудорасширяющих реакций отмечается снижение ОПСС, которое может достигать 1/10 нормальной величины, что способствует сохранению и даже повышению МОС, несмотря на угнетение сократительной способности миокарда. Близкий механизм нарушений кардиогемодина-мики может иметь место при анафилактическом шоке. У части больных переход большого количества жидкости, содержащей белок, из сосудистого русла в брюшную полость или просвет кишечника может приводить к абсолютной гиповолемии и гиповолемической острой почечной недостаточности. Одновременно в периферической крови происходит накопление лактата с развитием ацидоза. В генезе нарастающих нарушений микроциркуляции важное значение имеют повышение агрегации форменных элементов крови и активация диссеминированного внутрисосудистого свертывания под действием гуморальных медиаторов - фактора, активирующего тромбоциты, и др. Вызываемая компонентом 5а комплемента агрегация нейтрофилов приводит к распространенной микроэмболизации.
При прогрессировании шока смерть наступает при явлениях нарастающего снижения сосудистого тонуса и артериальной гипотензии, которая в ряде случаев усугубляется вследствие падения МОС из-за выраженной дисфункции миокарда. Возможно возникновение отека легких в результате резкого повышения давления в левом предсердии и (или) повреждения базальной мембраны капилляров. Одновременно развивается полиорганная недостаточность, обусловленная необратимыми изменениями в почках, печени, легких, мозге и других органах.
Патогенез анафилактического шока отличается рядом характерных признаков, которые имеют важное клиническое значение. Он представляет собой общую аллергическую реакцию немедленного типа, возникающую в сенсибилизированном организме в ответ на повторное введение антигена. В основе патогенеза анафилактического шока лежит активация тучных клеток и базофилов периферической крови вследствие взаимодействия поступившего в организм аллергена с образовавшимися ранее специфическими антителами — реагинами, главным образом иммуноглобулинами класса Е, фиксированными на этих клетках. В результате происходит их дегрануляция, опосредованная нарушением баланса циклических нуклео-тидов с уменьшением внутриклеточного содержания цАМФ и увеличением цГМФ. Дегрануляция сопровождается выделением большого количества биологически активных веществ — медиаторов, которые играют ключевую роль в генезе острой сосудистой недостаточности и гибели клеток. Так, гистамин, серотонин и так называемое медленно действующее вещество анафилаксии вызывают спазм гладких мышц бронхов, кишечника и посткапиллярных сфинктеров, а также резко повышают проницаемость капилляров. Секвестрации крови в них с уменьшением эффективного О ЦК способствует и развитие распространенного диссеминированного внутрисосудистого свертывания под влиянием активирующего тромбоциты фактора и других медиаторов. В патологический процесс включаются кинины, активируемые проте-азами, которые освобождаются при гибели клеток в результате нарушений микроциркуляции. Они вызывают дилатацию артериол, усугубляют спазм венул и повышение капиллярной проницаемости. В результате развивается тяжелая сосудистая недостаточность, обусловленная снижением тонуса артериальных сосудов, переходом жидкости из сосудистого русла во внесосудис-тое пространство, уменьшением ОЦП, венозного возврата и МОС.
Кардиогенный шок, в отличие от других форм шока, обусловлен остро возникшим нарушением насосной функции сердца, которое, как и при шоке любого другого происхождения, вызывает тяжелое нарушение кровообращения в тканях. При этом в основе снижения МОС лежит либо первичное нарушение изгнания (например, при остром инфаркте миокарда, острой митральной регургитации), либо нарушение диастолического наполнения (тампонада сердца, тахиаритмии и др.). В последнем случае нарушение сократимости миокарда вначале отсутствует или не выражено, но закономерно присоединяется при длительной артериальной гипотензии вследствие развития ишемической дисфункции миокарда.
Наиболее частой причиной кардиогенного шока является острый инфаркт миокарда. В большинстве случаев в его основе лежит выраженная миокарди-альная недостаточность вследствие ишемии и некроза значительной части миокарда левого желудочка. Дальнейшее его развитие связано с рядом "порочных кругов", обусловленных усугублением ишемии и распространением зоны некроза вследствие прогрессирующего ухудшения коронарного кровотока из-за длительного снижения давления в аорте, стаза проксимальнее и дистальнее окклюзии и нарушений коронарной микроциркуляции. Увеличение зоны некроза приводит к дальнейшему нарушению изгнания и еще большему уменьшению МОС и в результате к усугублению расстройства перфузии миокарда.
Хотя для кардиогенного шока при инфаркте миокарда характерны повышение КДД в левом желудочке и легочная венозная гипертензия, он не всегда сопровождается отеком легких. Отек легких закономерно возникает в случаях относительно мало измененных сократимости и насосной функции правого желудочка. При развитии же значительной правожелудочковой дисфункции как следствия гипоксии, ацидоза, гипоперфузии, ишемии или инфаркта миокарда в условиях повышения давления в легочной артерии, то есть постнагрузки, кардиогенный шок протекает без отека легких.

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011