Профилактика и лечение связанных с шоком поражений органов и систем

 

Профилактика и лечение связанных с шоком поражений органов и систем предусматривает следующие методы.
1. Профилактику и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови проводят с помощью длительной внутривенной инфузии гепарина.
2 . При "шоковой почке", то есть острой почечной недостаточности в стадии преренальной олигурии, нормализация диуреза часто достигается восполнением ОЦП. Если, несмотря на ЦВД, равное 130—150 мм вод.ст., этого не происходит, для снятия спазма почечных артериол с успехом используют малые, диуретические, дозы допамина (2-4 мкг/кг/мин). Эффективны также осмотические диуретики (маннитола 25—30 % раствора около 25 г) и фуросемид (до 200 и даже 1000 мг в сутки). Обеспечение достаточного диуреза помогает предотвратить острый некроз почечных канальцев. Если же он развивается, во избежание отека легких ограничивают поступление в организм жидкости, а для получения мочи приходится прибегать к перитонеальному диализу или гемодиализу.
3. Для лечения "шокового легкого" проводят дыхание под положительным давлением на выдохе, в случаях резко выраженной артериальной гипоксемии и отека легких — с помощью ИВЛ. Это позволяет "открыть" ателектазированные альвеолы и, обеспечив их вентиляцию, уменьшить величину легочного венозного шунта. При этом следует учитывать возможность снижения МОС. Для уменьшения проницаемости альвеоло-капиллярных мембран эффективны большие дозы глюкокортикостероидов. При использовании коллоидов, в частности, альбумина, для повышения онкотического давления плазмы крови необходимо иметь в виду возможность их "утечки" в интерстициальную ткань легких и усугубления интерстициального отека. Увеличение осмотического давления достигается с помощью фуросемида.

Установление этиологии шока позволяет, наряду с общими мероприятиями, проводить также специфическое лечение. При инфекционно-ток-сическом шоке оно заключается в возможно более раннем применении больших доз соответствующих антибиотиков. При олигурии и анурии необходимо оценить возможность абсолютной гиповолемии, для коррекции которой в случаях вероятных потерь белка используют инфузию плазмы крови. Несмотря на отсутствие повышения ЦВД следует подумать о возможной острой сердечной недостаточности и своевременно обеспечить инотропную поддержку. Эффективность применения больших доз глюкокортикостероидов в последнее время оспаривается.

Тактика лечения анафилактического шока имеет ряд особенностей. Она предусматривает:

  1. прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. В этих целях проксимальнее места инъекции или укуса можно наложить жгут на 20—30 мин или обколоть его раствором адреналина гидрохлорида;
  2. введение а-, р-адреностимулятора адреналина гидрохлорида . Путем возбуждения соответствующих рецепторов он способствует сужению периферических сосудов, дает положительный ино-, хронотропный и бронходилатирующий эффект. Повышая внутриклеточное содержание цАМФ, адреналин предотвращает дальнейшее освобождение гистамина из тучных клеток и базофилов и вьщеление лизосомальных ферментов из нейтрофилов во время фагоцитоза. Назначают дробно по 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора внутривенно струйно с переходом на инфузию до стабилизации гемодинамики;.
  3. введение антигистаминных препаратов. Используют в основном для ликвидации кожных проявлений аллергии;
  4. купирование бронхоспазма. Применяют эуфиллин, который, будучи ингибитором фосфодиэстеразы, обладает также другими полезными в данной ситуации свойствами;
  5. введение глюкокортикостероидов. Направлено на уменьшение проницаемости мембран и предотвращение экстравазации внутрисосудистой жидкости и белков, купирование бронхоспазма, а также предупреждение поздних аллергических осложнений шока. Дозы и кратность введения зависят от тяжести состояния больного.

При кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда тяжесть и исход которого в значительной степени определяются массой некротического очага, важное значение имеет восстановление коронарной перфузии для спасения миокарда, находящегося в состоянии глубокой, но потенциально обратимой ишемии. В этих целях по показаниям применяют тромболитическую терапию, раннюю коронарографию и, в зависимости от характера поражения артерий, "раннюю" ТЛАП или аортоко-ронарное шунтирование. Такой активный подход способствует снижению летальности, по некоторым данным, с 90 до 60 %.
В случаях кардиогенного шока, развившегося вследствие остро возникшей митральной или аортальной регургитации либо дефекта межжелудочковой перегородки, показана хирургическая коррекция порока. Ее производят также при расслаивающей аневризме грудной части а о р т ы, хотя при этом наблюдается очень высокая летальность. Необходимо иметь в виду, что у ряда таких больных причиной шока может быть тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда, которая требует соответствующего лечения.
При аритмическом кардиогенном шоке залогом успеха является возможно более раннее купирование нарушения ритма. При пароксизмальных тахикардиях и тахиаритмиях методом выбора является электроимпульсная терапия, а при брадисистолических аритмиях - электрокардиостимуляция. Наиболее эффективным путем повышения МОС при обструктивном шоке вследствие массивной ТЭВЛА является уменьшение величины препятствия кровотоку в легких. В этих целях используют терапевтические и хирургические методы.

Медикаментозное лечение включает:

  1. увеличение объема внутрисосудистой жидкости с помощью введения плазмы крови. Это позволяет: а) максимально заполнить сохранившую проходимость часть сосудистого русла легких и тем самым снизить его сопротивление за счет функционального компонента; б) посредством повышения давления в правом предсердии и желудочке (преднагрузки) увеличить МОС. Поскольку давление в левом предсердии значительно ниже, чем в правом, угроза отека легких при этом, как правило, не возникает. Отек легких может, однако, развиться позже, после восстановления кровотока, как результат повреждения базальной мембраны капилляров при ма-лоизмененном гидростатическом давлении в них;
  2. инотропную поддержку р- или а-адреностимуляторами. Обеспечивает повышение выброса правого желудочка и тем самым увеличение кровотока в легких;
  3. ингаляцию кислорода.

У части больных эти меры позволяют добиться временной стабилизации гемодинамики до завершения спонтанного тромболизиса. При отсутствии эффекта для ускорения этого процесса проводят тромболитическую терапию стрептокиназой или другими препаратами (подробнее см. главу 13), а при ее безуспешности выполняют эмболэктомию. В случаях резко повышенного — свыше 15 мм рт.ст. — давления в правом предсердии, что свидетельствует о крайней неустойчивости гемодинамики, показано безотлагательное хирургическое вмешательство.
При лечении обструктивного шока у больных с ТЭВЛА не менее важно избегать мероприятий, которые приводят к снижению давления наполнения правого желудочка и усугублению повышения ЛСС. Такой отрицательный гемодинамический эффект дают мочегонные препараты, вазодилататоры, кровопускание, перевязка полой вены, а также наркоз и введение контрастного вещества при ангиопульмонографии.

Единственно эффективным средством лечения обструктивного шока в результате острой тампонады сердца является срочная эвакуация жидкости из перикарда. Ее выполняют обычно с помощью пункции через иглу или катетер, иногда, при возникновении затруднений или подозрении на продолжающееся кровотечение, - путем дренирования оперативным путем. Увеличение ОЦП с помощью плазмозаменителей и ино-тропная поддержка позволяют добиться лишь небольшого и временного улучшения гемодинамики на время подготовки к манипуляции

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011