Лечение атеросклероза

Лечение атеросклероза включает: 1) устранение модифицируемых факторов риска, в первую очередь атерогенных ГЛП; 2) лечение поздних клинических проявлений и осложнений атеросклероза, в частности ИБС.

Лечение атерогенных ТЛИ. Лечение атеросклероза путем коррекции ГЛП основывается на том, что снижение содержания холестерина в крови до субнормального уровня способно вызывать его выход из бляшки в кровоток и уменьшать стенозирование артерий. Этот эффект наиболее выражен у лиц более молодого возраста с повышенным содержанием холестерина в крови при отсутствии или слабой выраженности других факторов риска. В то же время у лиц старше 55 лет при наличии зрелых и тем более осложненных бляшек неблагоприятное воздействие повышенного уровня холестерина на смертность уступает другим факторам риска, особенно артериальной гипертензии и сахарному диабету, а его снижение дает меньший эффект.
В настоящее время лечение ГЛП проводят в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов совместно с Обществом по борьбе с атеросклерозом (1994) и Национальной образовательной программы по холестерину США (1993) с учетом степени риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанных с атеросклерозом. Приведенные на с. 265 факторы риска влияют на выраженность ГЛП и друг на друга, повышая опасность возникновения этих заболеваний. При наличии одного и более факторов риска, а также признаков ИБС и перенесенных операций на сосудах - аортокоронарного шунтирования, ТЛАП-ГЛП требует более настойчивого лечения, то есть показаны ускоренный переход на более жесткую диету и использование медикаментозных препаратов.
Цель лечения — свести к минимуму риск заболевания сердечнососудистой системы, связанных с атеросклерозом. Лечение предусматривает:

  1. выявление и коррекцию сопутствующих модифицируемых факторов риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет» избыточная масса тела и сниженный холестерин ЛПВП);
  2. определение и коррекцию причин вторичной ГЛП;
  3. определение желательного уровня холестерина ЛПНП плазмы крови, к которому следует стремиться;
  4. объяснение больному цели лечения и риска, связанного с нелеченой ГЛП;
  5. составление гиполипидемической диеты и контроль за ее соблюдением;
  6. при неэффективности диетотерапии — присоединение медикаментозной терапии. При этом учитывают риск ИБС, возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы и тип ГЛП, с одной стороны, и побочные действия фармакологических препаратов, которые необходимо принимать длительно, практически пожизненно, — с другой.

 

 

 

Стратификация больных. В соответствии со стратификацией больных в зависимости от уровня общего холестерина в плазме крови (см. табл. 16) рекомендуют следующую тактику (схема 8). При наличии показаний к определению триглицеридов и холестерина ЛПНП это исследование повторяют 2—3 раза после голодания в течение не менее 12 ч с интервалом 1-8 нед. Для принятия решения учитывают средние величины показателей. Тактика в зависимости от полученных результатов представлена на схеме 9. Задачей-минимум лечения является снижение холестерина ЛПНП до уровня менее 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) при отсутствии ИБС или 2 факторов риска и менее 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) при их наличии. Этим величинам примерно соответствуют уровни общего холестерина 240 и 200 мг/дл (6,2 и 5,2 ммоль/л), определение которого дешевле, проще и может проводиться натощак. Если стремиться к регрессии атеросклероза, которая отчасти возможна, эти уровни должны быть значительно ниже - соответственно менее 100 и 150 мг/дл (2,6 и 3,9 ммоль/л).
Лечение начинают с диетотерапии, которой может быть достаточно для нормализации липидного обмена, в особенности при ГЛП вследствие неправильного питания или ожирения. Диета может давать определенный эффект даже при наследственных ГЛП, а если необходимо прибегнуть к медикаментозной коррекции, то ее надо проводить в дополнение к диетотерапии, а не вместо нее. Очень важно объяснить больному, что необходимо изменение питания в течение длительного времени.
Используютдиету с модифицированным соотношением жиров , то есть с меньшим содержанием как жиров в целом, так и насыщенных жирных кислот и холестерина и с большим содержанием полиненасыщенных жиров. Количество белков не меняется (10-20 % энергетической ценности рациона), а углеводов — несколько увеличивается (до 50-60 % энергетической ценности рациона) за счет сложных - волокон, клетчатки, что компенсирует уменьшение потребления жиров. Энергетическая ценность рациона должна быть достаточной для достижения и поддержания оптимальной массы тела.
Модификацию диеты осуществляют в два этапа. Диета № 1 предусматривает уменьшение потребления жиров менее 30 % общей энергетической ценности, в том числе насыщенных жирных кислот — менее 10 %, и холестерина - менее 300 мг в сутки.
В то же время в рационе населения Москвы, по данным ВКНЦ АМН СССР (1989 г.), на долю жиров приходится в среднем 40 % энергетической ценности рациона, в том числе насыщенных жирных кислот — 17 %, а суточное потребление холестерина составляет 450—550 мг.
Уменьшение потребления жиров направлено на ограничение поступления насыщенных жирных кислот и общей энергетической ценности рациона, что способствует снижению массы тела у больных с ожирением. Из мясных продуктов, суточное потребление которых ограничивается 200 г, рекомендуют постную говядину или телятину, курицу или индейку без кожи. При кулинарной обработке следует избегать жарения. Нежелательны колбаса, сосиски, а также сметана, сыры, мороженое, которые содержат много скрытых жиров. Цельное молоко заменяют снятым, желательно 1 %.

Полиненасыщенными жирными кислотами частично заменяют насыщенные, однако во избежание прибавки массы тела их удельный вес не должен превышать 10 % энергетической ценности рациона. Существуют две основные категории таких кислот — омега-6 и омега-3. Основная жирная кислота категории омега-6 — линолевая — содержится в растительных маслах - подсолнечном, кукурузном, соевом, потребление которых вместо животных жиров приводит к снижению холестерина в плазме. Источником жирных кислот категории омега-3 — эйкозапентаеновой и докозагексаеновой — является рыбий жир. Установлено, что их использование в больших количествах снижает уровень триглицеридов, но эффект в отношении холестерина ЛГТНП окончательно не доказан. Регулярное потребление рыбы, однако, достоверно уменьшает риск ИБС. Рыба может служить полезной заменой мяса, богатого насыщенными жирными кислотами. Имеются данные, что потребление в среднем 30 г рыбы в день, или 2 рыбных дня в неделю, снижает смертность от ИБС до 50 %.
Мононенасыщенные жирные кислоты, в частности, олеиновая, должны составлять 10—15 % энергетической ценности рациона. Они в изобилии содержатся в оливковом и подсолнечном масле, входят в состав животных жиров. Достаточное их количество вызывает такое же снижение уровня холестерина ЛПНП, как линолевая кислота.
Ограничение холестерина в пище достигается уменьшением потребления яичных желтков до 2 в неделю, включая расход на кондитерские изделия (1 желток содержит в среднем 250 мг холестерина), а также мяса и молочных продуктов, содержащих сливочный жир (сыр, сметана, майонез и др.). Необходимо исключить субпродукты — мозги (в 100 г 2300 мг холестерина), почки (805 мг), печень (438 мг). Много холестерина содержится в рыбной икре (до 300 мг в 1 чайной ложке).
Необходимо включать в рацион 15-25 г водорастворимых растительных волокон — пектинов и клейковины. Они содержатся в овсяных хлопьях, бобовых, а также в черной смородине, свекле, яблоках и способствуют снижению холестерина ЛПНП на 10—15 % за счет усиления выделения желчных кислот с калом и уменьшения всасывания жиров пищи. Достаточное количество водорастворимой клетчатки организм получает при употреблении 1/2 стакана сухих овсяных хлопьев, или 1 стакана бобовых, или 500 г яблок, свеклы, капусты, моркови.
Допускается употребление хлеба, злаков, риса, картофеля с учетом их довольно высокой энергетической ценности. Употребление в умеренных количествах алкоголя не является пагубным, хотя и может вызывать небольшое повышение уровня триглицеридов. При этом часто увеличивается содержание холестерина ЛПВП. Это, однако, не значит, что алкоголь рекомендуют употреблять для профилактики ИБС.
Результаты диетотерапии оценивают через 4—6 нед и затем спустя 3 мес. Если желательные уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП не достигнуты, рекомендуют еще раз пересмотреть рацион в целях выявления явных и скрытых источников насыщенных жирных кислот и холестерина.

При отсутствии эффекта через 3 мес переходят на диету № 2, в которой содержание этих веществ сведено до минимума, совместимого с понятием о вкусной пище. Очень полезна консультация врача-диетолога.
Диета № 2 предусматривает снижение потребления жира до 25 %, а насыщенных жирных кислот - менее 10 % общей энергетической ценности, холестерина — менее 200 мг в сутки, то есть до 1 желтка в неделю и менее и ограничение употребления мяса до 170 г в сутки. Снижение содержания липидов в плазме крови обычно происходит в течение 3 мес, но даже при отсутствии положительного эффекта необходимо придерживаться строгой диеты по крайней мере в течение 6 мес, прежде чем ставить вопрос о назначении медикаментозной терапии. Этот срок может быть сокращен для больных со значительной ГЛП и наличием ИБС.
При гипертриглицеридемии рекомендуют ограничение потребления жиров, простых углеводов и алкоголя, а также нормализацию массы тела и повышение физической активности.
Физические упражнения позволяют снизить содержание триглицеридов и холестерина ЛПНП и повысить уровень холестерина ЛПВП и активность липопротеинлипазы. Их положительная динамика наблюдается через 2 мес при условии регулярных занятий не менее 3 раз в неделю по 30 мин.
Лекарственная терапия показана при отсутствии эффекта от диеты № 2, снижения массы тела и физических тренировок, когда уровень холестерина ЛПНП > 190 мг/дл (4,9 ммоль/л) у больных без ИБС или 2 факторов риска. У больных ИБС или имеющих 2 фактора риска и более, одним из которых может быть мужской пол, начинать медикаментозное лечение следует при уровне этого показателя > 160 мг/дл (> 4,1 ммоль/л). Цели лекарственной терапии аналогичны диетотерапии — снижение содержания холестерина ЛПНП у больных этих двух категорий соответственно ниже 160 и 130 мг/дл (4,1 и 3,4 ммоль/л), причем желательно добиваться уменьшения его уровня значительно ниже минимально рекомендованного.
Характеристика основных гиполипидемических препаратов представлена в табл. 20.
Гиполипидемическими препаратами I ряда являются секвестранты желчных кислот (холестирамин, холестипол), никотиновая кислота и новый класс препаратов — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин и др.). Доказаны безопасность их длительного применения и эффективность в отношении снижения холестерина и риска ИБС.
К препаратам II ряда относятся фибраты (клофибрат, гемфиброзил и др.) и пробукол. Секвестранты желчных кислот, ловастатин и пробукол эффективны преимущественно в отношении холестерина ЛПНП, а никотиновая кислота и фибраты действуют в основном на липопротеины, богатые триглицеридами. Эффективность терапии оценивают по изменению уровня холестерина ЛПНП, а также общего холестерина и триглицеридов через 4—6 нед и повторно через 3 мес. При недостаточном эффекте назначают другой препарат или комбинацию лекарственных средств. Секвестранты желчных кислот представляют собой нерастворимые невсасываемые ионообменные смолы, которые связывают желчные кислоты в кишечнике и прерывают их кишечно-печеночную рециркуляцию. Это приводит к увеличению расходования холестерина на синтез желчных кислот и, тем самым, к возрастанию рецептор-опосредованного поступления ЛПНП в печень и снижению их содержания в крови. В ряде случаев отмечается компенсаторное повышение уровня триглицеридов и ЛПОНП, в связи с чем при выраженной гипертриглицери-демии секвестранты противопоказаны.
Представляют собой порошкообразное вещество, которое разводят жидкостью и принимают 2 раза в сутки во время еды или за 30 мин до или после еды. Во избежание выраженных побочных эффектов со стороны пищеварительного канала лечение начинают с малых доз (холестирамин по 4 г 2 раза в сутки) и постепенно их повышают. При сопутствующей умеренной триглицеридемии назначают в комбинации с никотиновой кислотой или гемфиброзилом.
Никотиновая кислота оказываетгиполипидемическоедействие преимущественно в отношении триглицеридов за счет: 1) уменьшения мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани; 2) торможения выделения ЛПОНП из печени в кровь. Она также повышает уровень холестерина ЛПВП. Переносимость никотиновой кислоты значительно ограничена в связи с тяжелыми побочными эффектами, опосредуемыми простагландинами (см. табл. 20). Поэтому лечение начинают с очень малых доз — по 100 мг 2 раза в сутки с еженедельным повышением дозы примерно на 300 мг. Приливы и другие побочные эффекты можно уменьшить с помощью антипростагландиновых средств, в частности ацетилсалициловой кислоты. Гиполипидемическое действие оказывают только большие дозы — не менее 1,5—2 г в сутки. При невозможности их приема из-за плохой переносимости никотиновую кислоту сочетают с другими препаратами.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы — статины (ловастатин-мевакор, симвастатин-зокор, правастатин, серивастатин-липобай и др.) представляют собой новый класс высокоэффективных гиполипидемических препаратов, которые вызывают уменьшение синтеза свободного холестерина в клетках паренхиматозных органов и, как следствие, усиление поступления в них холестерина ЛПНП из крови. Могут также снижать уровень триглицеридов. Ловастатин (мевакор) назначают по 20 мг 1 раз в сутки во время ужина, при необходимости увеличивая дозу до 20—40 мг 2 раза в сутки. Побочные эффекты обычно незначительны и преходящи (см. табл. 20), однако при лечении необходимо следить за показателями функции печени (возможно повышение уровня трансаминаз). Используют у больных с тяжелой ГЛП и высоким риском ИБС
Фибраты, активируя липопротеинлипазу, усиливают липолиз ЛПОНП и тем самым снижают содержание триглицеридов в крови. Кроме того, они увеличивают выделение холестерина и желчных кислот с желчью и уменьшают секрецию ЛПОНП из печени в кровь. Первый представитель этой группы клофибрат (мисклерон, атромид) в настоящее время не используют. Согласно результатам представительного европейского исследования он, не влияя на смертность от ИБС, существенно повышал смертность от внесердечных причин, главным образом связанных с желчнокаменной болезнью.

В отличие от клофибрата, гемфиброзил (лопид) значительно снижает риск возникновения ИБС и ее осложнений, не влияя на смертность в целом. Хотя и в меньшей степени, чем клофибрат, он все же способствует образованию желчных конкрементов, может вызывать диспепсический синдром и нарушение функции печени (см. табл. 20). Назначают препарат по 600 мг 2 раза в сутки во время еды. Более выраженным эффектом обладают новые препараты — безафибрат, фенофибрат и ципрофибрат (липанор).
Пробукол относится к препаратам резерва. Способствует клиренсу холестерина ЛПНП из крови главным образом в желчь без изменения уровня триглицеридов. Неблагоприятным является снижение холестерина ЛПВП. Благодаря своим антиоксидантным свойствам обладает также независимой от гиполипидемического эффекта антиатерогенной активностью, так как окисленные ЛПНП легче захватываются клетками-скевенджерами артериальной стенки. Серьезные побочные эффекты связаны с удлинением интервала Q—Т. Назначают по 500 мг 2 раза в сутки во время еды больным с гиперхолестеринемией, которые не переносят другие препараты, или в комбинации с секвестрантами желчных кислот при тяжелой ГЛП.
При недостаточном эффекте монотерапии применяют комбинации препаратов с различным механизмом действия, например, холестирамин и никотиновую кислоту, или фибрат, или статин. Из-за высокого риска развития миозита с миоглобинурией и острой почечной недостаточностью противопоказано сочетание ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы с фибрата-ми и нежелательно их сочетание с никотиновой кислотой. Если и это не дает эффекта, что часто наблюдается при семейной гиперхолестеринемии, или медикаментозная терапия плохо переносится больным, прибегают к экстракорпоральному удалению липопротеинов и хирургическому лечению. Используют плазмаферез и более действенные избирательные эфферентные методы — иммуносорбцию с помощью фиксированных на сефарозе бараньих антител против ЛПНП и гемосорбцию на колонках с декстрансульфат-целлюлозой, также селективно связывающей ЛПНП. Процедурь повторяют еженедельно или 1 раз в 2 нед.
Хирургическое выключение дистальной трети или 2 м подвздошной кишки путем анастомозирования ее проксимального конца с толстой кишкой приводит к 4-кратному увеличению экскреции желчных кислот и тем самым — катаболизма холестерина ЛПНП. При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии прибегают к трансплантации печени, что устраняет дефицит печеночных рецепторов к ЛПНП.
Необходимо подчеркнуть, однако, что четкая связь эффекта того или иного препарата с типом ГЛП отсутствует, вследствие чего лечение в известной мере носит эмпирический характер.
При преимущественном повышении уровня холестерина ЛПНП, например, при полигенной гиперхолестеринемии, медикаментозное лечение обычно начинают с назначения секвестрантов желчных кислот, а при триглицеридемии — никотиновой кислоты. Препаратами резерва являются соответственно ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы и фибраты.
При гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии назначают комбинацию из секвестранта и второго препарата или изредка трех препаратов (холестирамин, ловастатин и никотиновая кислота). При отсутствии эффекта прибегают к аферезу или шунтированию подвздошной кишки с последующим назначением ловастатина. Гомозиготная форма поддается лечению только аферезом ЛПНП. При семейной комбинированной гиперлипидемии применяют никотиновую кислоту, или фибрат, или статин в качестве монотерапии, либо их комбинацию с секвестрантами.
Эффективность лечения ГЛП при коронарном атеросклерозе в отношении уменьшения заболевааемости и смертности (ИБС) к настоящему времени четко доказана.
В 1978—1988 гг. были опубликованы результаты 6 крупномасштабных исследований по первичной и вторичной профилактике ИБС с помощью гиполипидемической терапии. Как показал анализ сводных данных, снижение сывороточных уровней общего холестерина и триглицеридов в среднем на 12 и 19 %, или на 0,8 и 0,4 ммоль/л соответственно, сопровождалось уменьшением заболеваемости ИБС на 29 %, Большинство исследований свидетельствует о снижении смертности от ИБС (на 12—36 %), а некоторые — о снижении и общей смертности (на 11—26 %). Таким образом, относительно небольшие сдвиги в уровнях сывороточных липидов, которые удается получить с помощью лекарственной или диетотерапии, могут снизить заболеваемость ИБС (а поэтому и смертность) почти на 1/3 в течение 5—6 лет.
Ряд многоцентровых исследований с использованием коронарографии в динамике продемонстрировали замедление прогрессирования стенози-рующего атеросклероза коронарных артерий сердца при 2-4-летнем наблюдении больных ИБС с исходно повышенным уровнем холестерина в крови, принимавших холестипол, никотиновую кислоту и ловастатин, по сравнению с пациентами, не получавшими гиполипидемическую терапию или принимавшими плацебо.

Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в общепринятых профилактических дозах направлено на блокирование участия тромбоцитов в атерогенезе. Эффективность ацетилсалициловой кислоты как антиатеросклеротического препарата в отношении уменьшения смертности пока убедительно не доказана.
II. Лечение поздних клинических проявлений и осложнений атеросклероза, в частности ИБС, подробно описано далее. Что касается воздействия используемых в этих целях препаратов на процесс атерогенеза, то следует отметить указания на способность блокаторов кальциевых каналов, особенно нифедипина (коринфара) предотвращать образование новых бляшек при отсутствии, однако, влияния на выживаемость в целом. Получены предварительные экспериментальные данные об антиатеро-склеротическом эффекте ингибитора АПФ каптоприла.

Профилактика атеросклероза заключается в:

  1. выявлении отдельных лиц, наиболее угрожаемых в отношении ГЛП и раннего атеросклероза, определение имеющихся у них факторов риска и их модификация. Она включает активное лечение артериальной гипертензии и сахарного диабета, нормализацию массы тела и физической активности, а также, по показаниям, терапию ГЛП;
  2. широкое информирование всего населения о пищевых источниках холестерина и насыщенных жирных кислот, вреде курения и ожирения, важности оздоровления образа жизни.

Эффективность такой профилактики в масштабах страны доказывает опыт США, где с 1968 г. достигнуто снижение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, на 30 %. Одна из причин этого - произошедшее за период с I960 по 1980 гг. уменьшение содержания холестерина в крови на 0,6—0,8 ммоль/л, что отражает, по-видимому, изменение диетологических привычек. Сокращение смертности обусловлено не только повышением выживаемости, но и снижением частоты возникновения ИБС.

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011