Ишемическая болезнь сердца

Термин "ишемическая болезнь сердца" был предложен Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. для обозначения острых и хронических заболеваний сердца, вызванных недостаточным снабжением миокарда кровью. К ним приводят как морфологические (стеноз), так и функциональные (спазме изменения кооонаоных аотеоий или неоедко их сочетание в результате при определенных условиях развивается несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и величиной коронарного кровотока, то есть коронарная недостаточность. ИБС проявляется симптомами и признаками ишемии миокарда, и, этот термин тождественен понятию "коронарная  болезнь сердца" (ВОЗ, 1959).

Эпидемиология. ИБС широко распространена во всех странах мира, особенно индустриально развитых. В бывшем СССР она имела место у 20% мужчин в возрасте 50—59 лет и служила причиной 53 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, причем в 1/3—1/2 из них смерть наступает внезапно.
Смертность от ИБС колеблется от 103 в Японии до 880 в Финляндии (на 100 тыс. населения). В Украине показатели заболеваемости и смертности от ИБС за последние 5 лет имеют тенденцию к росту и в 1993 г. составили соответственно 815 и 22,2 на 100 тыс. населения (В.А. Бобров, А.Г.Каминский, 1994). Заболеваемость ИБС у мужчин значительно выше, чем у женщин, и существенно возрастает с возрастом. Так, по данным известного Фремингемского исследования в США, частота ИБС у мужчин в возрасте 30 лет — 44 года составила 8%, 55 лет - 62 года — 18%. Этот показатель у женщин был равен соответственно 1,3 и 13%. Таким образом, у женщин заболеваемость ИБС резко возрастает после менопаузы.
В Украине распространенность всех форм ИБС у мужчин наименьшая в возрасте 20-29 лет — 0,8 % и наивысшая в возрасте 60—69 лет — 24,5%.

Этиология и патогенез. В 99% случаев ИБС обусловлена атеросклерозом коронарных артерий. К остальным, редко встречающимся этиологическим факторам, относятся: 1) коронарит (при сифилисе, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах и др.); 2) амилоидоз; 3) расслаивающая аневризма аорты; 4) врожденные аномалии коронарных артерий (отхождение левой коронарной артерии от легочной, артериовенозные фистулы и др.); 5) эмболия коронарных артерий.
Основные факторы риска заболеваний, связанных с атеросклерозом коронарных артерий, рассматривались выше. Меньшее значение имеют второстепенные факторы: малоподвижный образ жизни, умеренное ожирение, частые стрессы и тревожное реагирование на них, гиперурикемия и др.

Основными механизмами ИБС являются: 1) коронарный атеросклероз; 2) коронаро-спазм; 3) нарушения микроциркуляции; 4) коронаротромбоз.
Роль атеросклероза. Эпикардиальные сегменты коронарных артерий являются излюбленной локализацией атеросклеротических бляшек. Очень редко коронарные артерии поражаются в своей дистальной трети, главным образом при сочетании атеросклероза с сахарным диабетом. Поражение интрамуральных сосудов, которое не определяется на ангиограмме, но сопровождается типичными клиническими и электрокардиографическими признаками ишемии, получило "этапное" название "синдром X", или "коронарная болезнь сердца без доказанного заболевания коронарных артерий". Изменения мелких интрамуральных сосудов характерны для воспалительного заболевания — коронарита как проявления системного васкулита.
При прогрессирующем сужении просвета артерии участок дистальнее места стеноза расширяется, что уменьшает его сопротивление, увеличивает градиент давления в месте сужения и тем самым обеспечивает сохранение адекватного поступления крови и нормальные уровни Р02, РС02, аденози-на и других метаболитов в миокарде. С увеличением стеноза возрастает и выраженность дилатации, которая, однако, не беспредельна. Это приводит к исчерпанию расширительного коронарного резерва с развитием несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой при нагрузке все меньшей и меньшей величины.
Уменьшение площади просвета артерии более чем на 80 % является критическим и вызывает снижение коронарного кровотока в покое. При исчерпании коронарного резерва вазодилатация в неизмененных или мало-измененных участках коронарных артерий приводит к снижению градиента давления в месте стеноза и тем самым к критическому уменьшению давления и кровотока в дистальном сегменте и появлению или усугублению ишемии миокарда в бассейне стенозированной артерии. Этот феномен носит название синдрома межкоронарного  обкрадывания.

Значительное (более 75 %) сужение коронарной артерии и эпизоды ишемии миокарда способствуют раскрытию нефункционирующих и образованию новых прекапиллярных анастомозов — коллатералей — между коронарными артериями, особенно если стеноз развивается постепенно. Коллатерали обеспечивают минимальный кровоток для сохранения жизнеспособности скомпрометированного участка миокарда в покое. Не предотвращая развития инфаркта и ишемии миокарда в условиях повышенной его потребности в кислороде, коллатерали способствуют уменьшению очагов некроза и улучшению выживаемости больных.

Коронароспазм. Ангиокардиографические исследования позволили убедительно доказать роль спазма в патогенезе всех форм ИБС — различных вариантов стенокардии покоя и напряжения, инфаркта миокарда с внутри -коронарным тромбозом и без него и внезапной смерти.
Преходящий коронароспазм, купирующийся нитроглицерином, регистрируется примерно в 5 % коронарографий. В большинство случаев его субстратом является атеросклероз, особенно при эксцентрическом характере стеноза. Возможен спазм и при отсутствии видимого стеноза коронарной артерии, но чаще в месте повреждения интимы. Однако коронароспазм и сам приводит к нарушению целостности эндотелия, агрегации тромбоцитов и в ряде случаев к тромбозу.
Возможными механизмами спазма являются:

  1. повышенная реактивность пораженного участка коронарной артерии на сосудосуживающее воздействие: а) возбуждение а-адренорецепторов, особенно в условиях снижения аэробного обмена в миокарде вследствие гиподинамии; б) возбуждение Н, -рецепторов гистамина; в) выделение серотонина, оказывающего сосудосуживающее действие за счет стимуляции серотонинергических рецепторов, которыми богата гладкая мускулатура эпикардиальных коронарных артерий, постсинаптических а,-адренорецепторов и усиления ответа на другие медиаторы — норадреналин, ангиотензин II;
  2. местное уменьшение выделения поврежденным вследствие атеросклероза эндотелием гуморальных веществ с сосудорасширяющими и анти-агрегантными свойствами — простациклина и так называемого эндотелиального фактора расслабления;
  3. освобождение из тромбоцитарных агрегантов, образующихся на поверхности поврежденного эндотелия, мощного вазоконстриктора и про-агреганта тромбоксана А2, а также серотонина;
  4. гипервентиляция при физической нагрузке вследствие уменьшения концентрации Н+, которые действуют как антагонисты кальция;
  5. изменение физиологических свойств мембраны гладкомышечных клеток — рецепторного аппарата и систем ионного транспорта, возможно, Са2+, в среде с высоким содержанием холестерина.

Роль нарушений микроциркуляции. Критическое сужение просвета коронарной артерии с развитием эпизодов ишемии миокарда может возникать вследствие образования нестойких тромбоцитарных агрегатов, которые увеличиваются в размерах за счет выделения тромбоксана А2, однако относительно быстро подвергаются спонтанной дезагрегации. Этому способствуют стенозирование сосуда атеросклеротической бляшкой и его спазм.
Роль коронаротромбоза. Вопрос о первичности или вторичности коронарного тромбоза при ИБС долгое время был предметом дискуссии. Однако к настоящему времени его патогенетическое значение при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии окончательно установлено. Образование тромба в большинстве случаев происходит в области относительно небольшого стеноза коронарной артерии бляшкой с изъязвленной покрышкой. Надрыву шапочки и обнажению тромбогенного субэндотелия способствует также спазм. Начало тромбообразованию в коронарных артериях, в отличие от венозного тромбоза, дают прилипшие тромбоциты.
Стойкость тромбоза в значительной мере зависит от выраженности характерных для атеросклероза гиперкоагуляционных изменений плазменно-клеточного гемостаза. Особенно важное значение имеет местная активность фибринолитической системы, то есть баланс между тканевыми активаторами плазминогена и его ингибиторами. При сохраненной фибринолитической активности спонтанный тромболизис и реперфузия наступают быстро, до развития необратимой ишемии миокарда и некроза.
Таким образом, 4 основных патогенетических механизма ИБС (см. рис. 58) находятся в тесной взаимосвязи. Коронароспазм, преходящие нарушения микроциркуляции и коронаротромбоз с ранним спонтанным фибринолизом обусловливают образование так называемого динамического, то есть нестойкого, обратимого, стеноза коронарных артерий. Динамическому стенозу принадлежит не менее важная роль в патогенезе ИБС, чем органическому, имеющему чаще всего атеросклеро-тическое происхождение.
В основе приступа коронарной недостаточности лежит следующая последовательность: физическое напряжение или эмоциональный стресс -» активация симпатико-адреналовой системы -» повышение ЧСС, АД, сократимости миокарда -> увеличение потребности миокарда в кислороде. При невозможности адекватного увеличения коронарного кровотока из-за уменьшения расширительного резерва пораженных атеросклерозом артерий в покое развивается ишемия миокарда.
Генез приступов коронарной недостаточности в покое различен. Некоторым из них предшествует увеличение ЧСС и АД, то есть потребности миокарда в кислороде. При практически полном исчерпании коронарного резерва даже небольшого их повышения достаточно для развития ишемии, то есть "покой" в таких случаях относителен. Если же ишемия развивается в условиях неизмененной работы сердца, в ее основе лежит первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие динамического коронарного стеноза, преимущественно спазма.
Патогенез ишемического повреждения миокарда и методы выявления ишемии в клинике. В отлитие от гипоксии ишемия обусловлена не только уменьшением доставки кислорода тканям, но и нарушением удаления их метаболитов вследствие снижения перфузии. Она развивается тогда, когда объем артериального кровотока становится ниже необходимого миокарду для адекватной функции, то есть когда снижение доставки кислорода вызывает переход пораженных клеток на анаэробный метаболизм. Поскольку при этом образуется значительно меньше АТФ, быстро развивается дефицит энергии (схема 10), который влечет за собой нарушение механической и электрофизиологической функций миокарда (табл. 21).

Одним из ведущих патогенетических факторов, вызывающих первичные нарушения метаболизма в миокарде с развитием его ишемии, является активация симпатико-адреналовой системы.
Изменения, развивающиеся в клетках при полной ишемии, полностью обратимы в течение 20 мин. Ко 2-му часу большинство из них претерпевает необратимые изменения.
Выявление ишемии миокарда в клинике основывается на признаках (см. табл. 21), которые определяются при моделировании повышения потребности миокарда в кислороде с помощью нагрузочных проб, или, в далеко зашедших случаях, имеют место в покое:
1) характерная ангинозная боль. Ее точный механизм не ясен. Согласно биохимическим теориям боли, в ишемизированной ткани накапливается какое-то вещество — так называемый фактор (или субстанция) Р — от англ. pain — боль, которое вызывает возбуждение периваску-лярных чувствительных нервных окончаний симпатической части вегетативной нервной системы. Высказывают предположение, что этим веществом являются аденозин, гистамин, брадикинин, протеолитические ферменты либо один из простагландинов. Импульсы передаются через 5 грудных симпатических и звездчатый узлы к спинному мозгу и затем по спи-ноталамическому тракту в таламус, где предположительно находится центр боли;
2)очаговое уменьшение коронарного кровотока обусловленное сегментарным, локальным характером стенозирования коронарных артерий. Оно определяется с помощью радионуклидной сцинтигра-фии миокарда и является наиболее точным методом выявления ишемии;
3) переход на анаэробное окисление с увеличением образования лактата, содержание которого в крови коронарного синуса резко возрастает; 4) нарушение механической работы сердца: а) диасто-лического расслабления миокарда из-за нарушения обратного транспорта Са2+ в саркоплазматический ретикулум и внеклеточную среду; б) сокращения миокарда. Систолическая дисфункция в отличие от диастоличес-кой развивается при более выраженном энергодефиците и обусловлена: 1) нарушением актомиозинового взаимодействия за счет конкуренции за рецепторы тропомиозина Н+, содержание которых в клетке резко возрастает, с Са2+; 2) уменьшением доставки Са2+ к сократительным белкам из-за ухудшения работы ионных насосов при истощении запасов микроэргов.

В связи с локальным характером уменьшения перфузии миокарда и его ишемии нарушения сократимости, как правило, сегментарные и проявляются возникновением зон асинергии, которые определяются при двухмерной эхокардио- и вентрикулографии (рентгеноконтрастной и радио-нуклидной). Если ишемия охватывает значительную площадь, что характерно для распространенного стенозирующего атеросклероза с поражением всех трех эпикардиальных коронарных артерий, развивается систолическая дисфункция левого желудочка в целом. Она проявляется его дилатацией (увеличением КДО), повышением КДД и давления в легочной артерии, снижением УОС и ФВ. Ослабление сократимости отдельного участка миокарда препятствует нормальному продвижению крови в капиллярном и венозном руслах, ухудшает ее реологические свойства, создает условия для стаза и тромбообразования;
5) нарушение электрофизиологической функции проявляется на ЭКГ в виде: а) нарушения реполяризации; б) нарушений ритма.
Под влиянием ишемии трансмембранный потенциал претерпевает следующие изменения:
  1. частичная деполяризация мембраны ишемизированных клеток в состоянии покоя из-за утечки внутриклеточного К+ и его накопления во внеклеточном пространстве. Это связано с: а) увеличением выходящего фонового тока К+, а при более выраженной ишемии — б) угнетением работы К+—Na+-насоса;
  2. уменьшение скорости нарастания ПД и амплитуды овершута вследствие частичной инактивации быстрых Na+-каналов. Оно обусловлено: а) увеличением содержания внеклеточного К+; б) угнетением этих каналов каким-то веществом, накапливающимся в миокарде при ишемии;
  3. изменение продолжительности ПД, преимущественно за счет фазы плато. При острой ишемии она чаще укорачивается вследствие: а) увеличения независимого от времени тока К+ из-за повышения мембранной проницаемости для К+; б) уменьшения медленного входящего тока Na4" и Са2+ в связи со снижением содержания цАМФ в клетке. Укорочение плато способствует снижению сократимости ишемизированного миокарда. При хронической ишемии реполяризация, а следовательно, и рефрактерный период склонны удлиняться под воздействием ацидоза, накопления лак-тата и углекислого газа. В итоге развивается гетерогенность продолжительности рефрактерного периода в различных группах кардиомиоцитов;
  4. уменьшение скорости проведения ПД вследствие (2).

Различная продолжительность рефрактерного периода отдельных кардиомиоцитов и различные темпы восстановления быстрых Ыа+-каналов приводят к дисперсии рефрактерных периодов в отдельных участках ишемизированного и неишемизированного миокарда. Такая дисперсия, а также вариабельность скорости проведения импульса создают условия для рециркуляции волны возбуждения по типу "ри-энтри". Этому способствует также наличие очагов склероза, которые, не обладая электрической активностью, могут блокировать проведение импульса и отклонять его от нормального пути.
Увеличение скорости спонтанной диастолической деполяризации в ишемизированных клетках, отчасти под влиянием гиперкатехоламинемии, и появление в них задержанных следовых деполяризаций вследствие повышения внутриклеточного Са2+ создают условия для возникновения эктопических очагов.
Самым ранним проявлением ишемии является нарушение диастоли-ческого расслабления. Затем возникают нарушения реполяризации, систолическая дисфункция миокарда и боль.
Наиболее уязвимы в отношении ишемии субэндокардиальные слои желудочка. Это обусловлено прежде всего относительно большим систолическим сжатием питающих их интрамуральных артерий, что приводит к их умеренной компенсаторной ди-латации в покое. Благодаря этому субэндокарди-альный кровоток равен субэпикардиальному, но расширительный резерв субэндокардиальных артерий уменьшен. Определенное значение имеет также большее диастолическое стеночное напряжение субэндокардиальных слоев по сравнению с субэпикардиальным, которое нарастает при дилатации левого желудочка вследствие его дисфункции и приводит к увеличению их потребности в кислороде.
Классификация ИБС Комитета экспертов ВОЗ (1979) включает следующие основные формы:

I. Стенокардия:

  1. Стенокардия напряжения: а) впервые возникшая; б) стабильная; в) прогрессирующая;
  2. Стенокардия покоя, в том числе особая стенокардия.

II.  Инфаркт миокарда.

  1. Острый (определенный, вероятный).
  2. "Старый".

III. Сердечная недостаточность.

IV. Нарушения ритма.

V.  Внезапная коронарная смерть.
В бывшем СССР наибольшее распространение получила классификация ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанная на основе классификации ВОЗ. В ней выделяются следующие основные формы ИБС:

I. Стенокардия.
1.  Стенокардия напряжения: а) впервые возникшая; б) стабильная (с
указанием функционального класса от I до IV); в) прогрессирующая.
2.  Спонтанная (особая) стенокардия.

II. Инфаркт миокарда.

  1. Крупноочаговый (трансмуральный).
  2. Мелкоочаговый.

III. Постинфарктный кардиосклероз.

IV. Сердечная недостаточность.

V.  Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
VI.  Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
Нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность в этой классификации рассматриваются одновременно как самостоятельные формы ИБС и как осложнения любой другой ее формы.
Удельный вес каждой из этих форм среди мужчин и женщин имеет определенные особенности (табл. 22). Так, по данным Фремингемского исследования, мужчины чаще страдают инфарктом миокарда, а женщины — стабильной стенокардией. Обращает на себя внимание высокий удельный вес внезапной смерти.
Хотя ИБС обычно считается заболеванием пожилых, результаты аутопсий лиц среднего и молодого возраста свидетельствуют о возникновении коронарного атеросклероза еще до достижения 20 лет. По данным вскрытий военнослужащих ВВС Великобритании, погибших в результате несчастного случая, сужение просвета коронарной артерии более чем на 50 % отмечалось у 5 % умерших в возрасте 17—24 лет, у 20 % - в возрасте 25-33 лет и более чем у половины умерших в возрасте 34—42 лет (J.Mason, 1963).

Стенокардия

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011