Недостаточность трехстворчатого клапана

Недостаточность трехстворчатого клапана, как и митрального, может быть органической или относительной (функциональной). Основными причинами органического порока являются: 1) ревматизм; 2) инфекционный эндокардит (особенно у наркоманов, делающих себе внутривенные инъекции); 3) аномалия Эбштейна; 4) карциноидный синдром; 5) идиопатическая миксоматозная дегенерация клапана с пролапсом его створки во время систолы. При ревматизме недостаточность трехстворчатого клапана часто сочетается с его стенозом, а также с митральным или аортальным пороком. Комбинированный порок трехстворчатого клапана может развиваться и при карциноидном синдроме вследствие метастазирования опухоли кишечника. Характерно фиброзное утолщение створок клапана в сочетании с общими проявлениями заболеваниями, обусловленными гиперпродукцией опухолевыми клетками серотонина, в виде "приливов", телеангиэктазий, бронхоспазма, поноса. В остальных случаях недостаточность трехстворчатого клапана является изолированной.
Значительно чаще приходится встречаться с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана, которая связана с дилатацией полости правого желудочка вследствие его недостаточности. Она наблюдается при высокой легочной гипертензии в далеко зашедших стадиях ряда приобретенных и врожденных пороков сердца, при стенозе легочной артерии, а также коронарогенном и некоронарогенном (миокардит, дилатационная кардиомиопатия) поражении миокарда правого желудочка. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана часто обратима.

Клинические проявления порока неспецифичны. Его симптомы связаны преимущественно с правожелудочковой недостаточностью, то есть с застоем крови в системных венах и снижением МОС, что сопровождается уменьшением одышки и признаков застоя в легких. Основным отличительным клиническим признаком является положительный венный пульс за счет выраженной систолической волны "c+v". Отмечаются также гепатоюгулярный рефлюкс, систолическая пульсация увеличенной и болезненной печени и набухание шейных вен с повышением ЦВД. Выслушиваются пансистолический шум с эпицентром над мечевидным отростком или в четвертом межреберье слева у края грудины и правожелу-дочковый III тон, которые усиливаются на вдохе (симптом Риверо—Кор-вальо), в отличие от мелодии митральной недостаточности и дефекта межжелудочковой перегородки. В то же время у 25—30 % больных шум отсутствует, возможно, из-за низкого давления в правых отделах сердца. Часто наблюдается мерцательная аритмия.

Диагностика. При изолированной недостаточности трехстворчатого клапана на ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии правого желудочка, часто в виде блокады правой ножки, и правого предсердия, а на рентгенограмме и ЭхоКГ — признаки дилатации этих отделов. Диагноз подтверждается с помощью данных допплерэхокардиографии (обратный ток на клапане), а также правосторонней вентрикулографии и катетеризации сердца. При этом диагностическое значение имеет повышение давления в правом предсердии при вентрикулизации его кривой.

Лечение. Изолированная органическая недостаточность трехстворчатого клапана при отсутствии легочной гипертензии и тяжелого поражения миокарда обычно относительно хорошо переносится больными и редко требует хирургической коррекции. Хирургическое лечение представляет собой пластику (путем аннулоаппликации или другим способом) клапана или его протезирование, что хуже, так как создает градиент давления. Относительная недостаточность обычно более или менее уменьшается при устранении причины перегрузки правого желудочка, например, при митральной вальвулотомии, или сокращении размеров его полости с помощью ограничения употребления соли, применения мочегонных средств и периферических вазодилататоров.

 

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011