Сложные приобретенные пороки сердца

По данным 1200 вскрытий умерших от пороков сердца, многоклапанные поражения составляли 40,9 % случаев, причем наиболее часто — митрально-аортальные (27,2 %), затем митрально-аортально-трехстворчатые (7,7 %), митрально-трехстворчатые (4,7 %) и, наконец, порок всех 4 клапанов (1,3 %) (В.Ионаш, 1963). Вовлечение в патологический процесс 2 или 3 клапанов происходит одновременно или последовательно. Большинство таких пороков имеет ревматическое происхождение.

Для сложных, то есть многоклапанных, приобретенных пороков сердца, в отличие от изолированных, характерны более выраженные нарушения гемодинамики и снижение МОС, что приводит к более ранней декомпенсации. Диагностика значительно усложняется, так как признаки каждого из пороков оказываются измененными и подчас нивелируют друг друга. Уточнить их выраженность и решить вопрос о необходимости и тактике хирургического лечения позволяет лишь инвазивное обследование. Хирургическая летальность обычно выше.
Наиболее распространенным является митрально-аортальный стеноз, который в большинстве случаев протекает с преобладанием митрального стеноза. При этом сужение левого атриовентрикулярного отверстия, создавая препятствие притоку крови в левый желудочек, уменьшает его нагрузку и тем самым "смягчает" проявления аортального стеноза. В результате характерные для стеноза устья аорты патофизиологические изменения (гипертрофия и последующая дилатация левого желудочка) и клинические проявления (ангинозная боль, обмороки) выражены значительно слабее и развиваются относительно медленно. В поздних стадиях левожелудочковая недостаточность, протекающая с повышением КДД в желудочке, значительно отягощает течение порока.
Основные жалобы, данные анамнеза и клинического исследования сходны с таковыми при изолированном митральном стенозе.

Выявление признаков аортального стеноза — систолического шума и дрожания — возможно лишь при тщательной аускультации и пальпации с использованием специальных приемов (см. выше). Определение ослабления А2 затруднено из-за акцента Р2, а изменения артериального пульса практически отсутствуют. Признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и эхокардиогра-фии слабо выражены.
Диагностика стеноза устья аорты приобретает большое значение при направлении больных на операцию, так как резкое повышение притока крови к левому желудочку после изолированной митральной комиссуротомии может привести к тяжелой левожелудочковои недостаточности с некупирующимся отеком легких. По этой причине на операционном столе вначале устраняют аортальный порок и только затем митральный.
При преобладании стеноза устья аорты течение порока более благоприятное. Порок дольше остается компенсированным и при отсутствии хирургического лечения больные умирают в более старшем возрасте.
С одной стороны, при сочетании митрального стеноза с выраженной аортальной недостаточностью вызываемое ею повышение КДД в левом желудочке приводит к нарушению опорожнения левого предсердия, что усугубляет митральный стеноз. С другой стороны, сужение левого атриовент-рикулярного отверстия до некоторой степени уменьшает отрицательное влияние аортальной регургитации на левый желудочек. Это, однако, достигается "ценой" перегрузки слабых левого предсердия и правого желудочка.
При преобладании митрального стеноза единственным признаком аортальной недостаточности является дующий протодиастолический шум вдоль левого края грудины, который сопровождается ослаблением II тона над аортой. Этот шум необходимо отличать от шума Грэма Стилла. Периферические признаки аортальной регургитации — изменения артериального пульса и давления — могут отсутствовать.
При преобладании аортальной недостаточности на первый план выступают ее проявления - характерные жалобы, периферические признаки и данные аускультации. При этом диастолический шум органического митрального стеноза следует дифференцировать с шумом Флинта.
Характер оперативной коррекции определяется выраженностью пороков каждого из клапанов с учетом морфологических изменений клапанного аппарата.
При сложном митрально-аортальном пороке с преобладанием недостаточности обоих клапанов неблагоприятное влияние обоих пороков на функцию левого желудочка суммируется. Это приводит к возрастанию его перегрузки объемом и усугублению выраженности гипертрофии и дилатации. При клиническом обследовании отмечается значительное смещение разлитого верхушечного толчка влево и книзу, а при рентгено- и эхокар-диографии — резкое расширение полости левых желудочка и предсердия. В зависимости от степени аортальной регургитации определяются более или менее выраженные сосудистые проявления. Мелодию аорто-митральной недостаточности необходимо отличать от "чистой" аортальной регургитации с митрализацией (см. выше).

При выраженной митральной недостаточности со значительной дилатацией сердца проявления умеренного аортального порока могут скрадываться.

Для его выявления важное значение имеет тщательная аускультация с использованием специальных приемов, а также данные эхо- и допплеркардио-графии.
Оперативное лечение заключается в двухклапанном протезировании. Показания такие же, как при одноклапанных пороках.
Результаты хирургической коррекции пороков двух клапанов значительно хуже, чем при одноклапанном протезировании, что связано с большей выраженностью поражения миокарда из-за более неблагоприятных условий функционирования. Поэтому при определении показаний и планирования объема оперативного вмешательства обязательно полное обследование с определением показателей гемодинамики инвазивными методами.

Отдаленные результаты двухклапанного протезирования в основном такие же, как и одноклапанного. Как показали результаты многолетних наблюдений 513 таких больных, при госпитальной летальности 12,5 % у 80 % выживших больных после операции функциональное состояние соответствовало I—II классу NYHA, тогда как до нее у 96 % больных отмечался III—IV класс NYHA. Через 5 лет выжили и сохраняли удовлетворительное функциональное состояние 72 % больных (A.Galloway и соавт., 1992).

 

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011