Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия

Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия является редко встречающимся пороком и обычно имеет ревматическое происхождение. Изолированный стеноз практически не встречается и, как правило, сочетается с митральным (у каждого 10-го больного) или митрально-аортальным стенозом. Удельный вес митрально-трехстворчатых и митрально-аортально-трех-створчатых пороков составляет около 20% (И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1964). Изредка поражение трехстворчатого клапана связано с карциноидным синдромом.
Нарушения гемодинамики обусловлены препятствием к наполнению правого желудочка с образованием диастолического градиента давления, который возрастает при увеличении кровотока через клапан на вдохе и уменьшается при его снижении на выдохе. При клинически выраженном пороке этот градиент, однако, меньше, чем при митральном стенозе — 4—10 мм рт.ст. Повышение давления в правом предсердии приводит к застою крови в системных венах с развитием периферических отеков, асцита. МОС в покое снижен и не способен повышаться при физической нагрузке. Это обусловливает относительно небольшое увеличение давления в левом предсердии и малом круге кровообращения при наличии сопутствующего митрального стеноза.
В клинической картине преобладают признаки митрального (митрально-аортального) порока. Присоединение стеноза правого атриовентрикулярного отверстия можно заподозрить при уменьшении одышки и появлении резко выраженных периферических отеков, асцита, увеличения печени, сопровождающегося желтухой и развитием фиброза. Отмечается также резкая общая слабость.
Основным клиническим диагностическим признаком является значительное набухание шейных вен с их выраженной пресистолической пульсацией (волна "а") и одновременной пульсацией печени. Спадение вен (отрицательная волна "у") при этом значительно замедленно. При аус-культации акцент Р2 отсутствует. Определяется мезодиастолический шум с пресистолическим усилением при синусовом ритме с эпицентром в четвертом межреберье слева или над мечевидным отростком. В отличие от шума сопутствующего митрального стеноза этот шум усиливается на вдохе и ослабевает на выдохе и при пробе Вальсальвы. Иногда здесь же можно выслушать щелчок открытия.

Диагностировать порок помогает отсутствие у больного с митральным стенозом, сопровождающимся выраженным венозным застоем в большом круге кровообращения, признаков гипертрофии правого желудочка на ЭКГ при наличии Р-pulmonale. При рентгенологическом исследовании отмечается резкое увеличение правого предсердия и верхней полой вены без значительного выбухания легочной артерии и при относительно мало выраженном застое в легких. Подтвердить диагноз позволяет обнаружение утолщенного, малоподвижного трехстворчатого клапана и признаков увеличения правого предсердия при эхокардиографии и правосторонней вентрикулографии и особенно - определение градиента давления на нем путем допплеровского исследования или катетеризации сердца. Сходные клинические проявления имеет миксома правого предсердия, которая хорошо диагностируется с помощью эхокардиографии.
Нераспознанный стеноз правого атриовентрикулярного отверстия после успешной митральной комиссуротомии, способствующей увеличению кровотока через митральный клапан, может быть причиной усугубления периферических отеков и появления асцита.
Медикаментозная терапия направлена на уменьшение системного венозного застоя путем ограничения употребления соли и назначения мочегонных средств, что в целом мало эффективно. Хирургическое лечение показано при выраженном стенозе с градиентом давления не менее 4 мм рт.ст. Как и при митральном стенозе, оценивать выраженность градиента необходимо с учетом МОС, при снижении которого даже в случаях тяжелого стеноза градиент резко уменьшается. Операция заключается в вальвулотомии, чаще "открытой", либо, в случаях проведенной ранее коррекции митрального порока, баллончиковой вальвулопластики, либо, при невозможности их выполнения, в протезировании клапана.

 

 

 

 

 

 
© www.cardio-portal.ru 2009 - 2011